Riferimento bibliografico
Jo M. Zelis, Marcel van ’t Veer, Saskia Houterman, Nico H.J. Pijls, Pim A.L. Tonino, On behalf of the Netherlands Heart Registration Transcatheter Heart valve Implantation Registration Committee “Survival and quality of life after transcatheter aortic valve implantation relative to the general population”
In sintesi
La stenosi valvolare aortica è una patologia caratterizzata da una riduzione della capacità di apertura della valvola aortica con conseguente rallentamento del flusso del sangue dal ventricolo sinistro all’aorta. Le cause possono essere congenite, prevalentemente al di sotto dei 70 anni, o secondarie alla sclerosi aortica, con prevalenze che variano tra il 3% e il 4% nella popolazione over 75: casi che probabilmente aumenteranno con il progressivo invecchiamento della popolazione.
Il contesto e il punto di partenza
L’Impianto Valvolare Aortico Transcatetere (TAVI) rappresenta una valida alternativa al classico intervento chirurgico, ed è stato inserito tra le linee guida Americane e Europee per il trattamento della Stenosi Aortica.
Sulla base della consistente evidenza di ampi studi clinici, l’indicazione per TAVI è in continua espansione, culminando in un numero crescente, a livello globale di pazienti con Stenosi Aortica trattati con TAVI. Questa espansione del trattamento e il conseguente aumento della spesa sanitaria solleva importanti questioni sull’utilizzo delle risorse in veri e propri sottogruppi di pazienti: risulta quindi necessario indagare quali pazienti traggono maggior beneficio dalla TAVI in termini di sopravvivenza e di impatto sulla qualità di vita.
Le caratteristiche dello studio
E’ stato condotto uno studio di coorte attraverso i dati estratti dal value-based healthcare (VBHC) che fa parte del Netherlands Heart Registration (NHR). Sono stati inclusi 5498 pazienti trattati con TAVI in 12 centri cardiologici olandesi tra il 1 gennaio 2013 e il 31 dicembre 2017, di età media 80 anni, per il 50% donne, ed il follow-up medio è stato di 1.95 anni. Le variabili osservate sono state il tasso di sopravvivenza e la qualità di vita (QoL) indagata attraverso il SF-36 questionnaire, e successivamente sono state confrontate con la popolazione olandese.
Risultati
Stratificando la popolazione per fasce d’età è stato osservato che la sopravvivenza dei pazienti con età maggiore di 80 anni trattati con TAVI a 5 anni è del 46% rispetto al 43% della popolazione generale (di pari età) e le donne ottengono risultati migliori degli uomini (p < 0,001). Attraverso un’analisi multivariata è stato dimostrato che l’età avanzata e il periodo post operatorio tardivo hanno un’influenza positiva sul tasso di sopravvivenza nella popolazione TAVI. Nel primo periodo, 2013–2014, si registra un tasso di mortalità più elevato rispetto a quello degli ultimi anni 2015–2017 (p = 0,01).
Per quanto riguarda l’indagine sulla QoL, la popolazione è stata suddivisa in 3 fasce d’età, <65, 65-75 e >75 anni. Solo 7 pazienti con età inferiore a 65 anni hanno risposto al questionario, per cui sono stati presi in considerazione solo le altre 2 fasce d’età, dove sono stati raggiunti risultati sovrapponibili tra la popolazione generale e la popolazione TAVI, e i punteggi più altri sono stati ottenuti dagli uomini.
Quali le novità
Lo studio ha evidenziato che il gruppo TAVI di età pari o superiore a 80 anni ha una sopravvivenza uguale alla popolazione generale abbinata, inoltre, la sopravvivenza delle donne sembra migliore di quella degli uomini in ogni fascia di età definita. Dati randomizzati hanno dimostrato che i pazienti trattati con TAVI hanno una prognosi migliore rispetto ai pazienti anziani affetti da Stenosi Aortica grave e sintomatica trattati in modo conservativo quindi i dati raccolti in questo studio rafforzano l’attuale opinione clinica l’età avanzata, da sola, non dovrebbe essere un criterio di esclusione al trattamento.
Il fatto che la sopravvivenza post TAVI eseguita nel 2013 e 2014 risulti peggiore rispetto agli anni dal 2015 al 2017 potrebbe essere relativa al miglioramento della tecnica procedurale e dei materiali.
La QoL, valutata da un questionario a 1 anno dopo TAVI, è comparabile con la popolazione generale nei gruppi di età da 65 a 75 e 75 anni e oltre: è un risultato di grande interesse se la si relaziona alla QoL indagata nei pazienti con Stenosi Aortica grave prima del trattamento che risulta scarsa. Questo implica che la TAVI può avere un importante impatto positivo sulla Qol.
Limiti dello studio
Le linee guida più recenti, raccomandano che i pazienti prima di essere sottoposti a TAVI, devono subire una rigorosa selezione, in cui oltre all’età, un altro fattore da prendere in considerazione, è la comorbilità, una caratteristica sempre più presente nella popolazione generale. Nell’ottica dell’aging della popolazione, l’esclusione di alcune patologie ad alta prevalenza nei soggetti da sottoporre a TAVI espone lo studio ad un possibile Selection Bias.
A cura di Mariano Sentina e Carmela Rinaldi
