Riferimento bibliografico
Dalane W. Kitzman, M.D., David J. Whellan, M.D., M.H.S., Pamela Duncan, P.T., Ph.D., Amy M. Pastva, P.T., Ph.D., Robert J. Mentz, M.D., Gordon R. Reeves, M.D., M.P.T., M. Benjamin Nelson, M.S., Haiying Chen, Ph.D., Bharathi Upadhya, M.D., Shelby D. Reed, Ph.D., Mark A. Espeland, Ph.D., LeighAnn Hewston, D.P.T., M.Ed., et al. Physical Rehabilitation for Older Patients Hospitalized for Heart Failure, N Engl J Med July 2021; 385:203-216.
DOI: 10.1056/NEJMoa2026141
In sintesi
I pazienti anziani ricoverati per scompenso cardiaco congestizio acuto, sono caratterizzati da un elevato grado di fragilità fisica, bassa qualità di vita, recupero lento e ospedalizzazioni frequenti. Gli interventi mirati a impattare sulla fragilità fisica in questa popolazione non sono ben definiti.
In questo studio è stato valutato un intervento riabilitativo progressivo di 36 sedute, iniziato durante o subito dopo il ricovero ospedaliero, analizzando lo score “Short Physical Performance Battery” a 3 mesi e il tasso di riospedalizzazione a 6 mesi.
Dallo studio emerge che, nei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco acuto, gli interventi riabilitativi precoci, progressivi e personalizzati, comportano un miglioramento significativo della funzione fisica rispetto all’assistenza “standard”, senza incidere significativamente sul rischio di riospedalizzazione.
Contesto e punto di partenza
Lo scompenso cardiaco congestizio acuto rappresenta la causa principale dei ricoveri ospedalieri negli Stati Uniti (e in Italia) ed è associato a ospedalizzazioni frequenti, bassa qualità di vita, mortalità elevata e alti costi economici e sociali. Nella riacutizzazione dell’insufficienza cardiaca cronica, la funzionalità fisica peggiora come risultato dell’ospedalizzazione e dell’allettamento e, di conseguenza, i pazienti perdono in autonomia; inoltre, il rischio di riospedalizzazione e la mortalità post-ricovero sono elevati. Nonostante ciò, le linee guida relative alla gestione del paziente con scompenso non analizzano interventi mirati sulla disfunzione fisica nei pazienti ospedalizzati; inoltre, i precedenti trial clinici che hanno valutato l’impatto di programmi di esercizio fisico hanno escluso pazienti recentemente ricoverati. Questo studio si propone di determinare gli eventuali benefici che gli interventi riabilitativi precoci possono avere sulla funzione fisica e la riospedalizzazione.
Le caratteristiche dello studio
In questo studio multicentrico, randomizzato controllato, sono stati inclusi 349 pazienti con età maggiore/uguale a 60 anni ricoverati per scompenso cardiaco acuto (indipendentemente dalla frazione di eiezione), che potevano camminare per almeno 4 metri, funzionalmente indipendenti prima del ricovero e con previsione di dimissione a domicilio. I pazienti sono stati assegnati casualmente al gruppo di intervento riabilitativo e al gruppo di assistenza standard.
L’intervento riabilitativo (REHAB-HF) è focalizzato su 4 domini di funzionalità fisica importanti quali forza, equilibrio, mobilità e resistenza. Sono state eseguite sedute ambulatoriali di 60 minuti, 3 giorni/settimana per 12 settimane. Durante i giorni in cui i pazienti non venivano valutati ambulatorialmente, venivano eseguiti esercizi al domicilio (camminata di bassa intensità, gradualmente incrementata fino a 30 minuti/die ed esercizi di forza).
Gli autori hanno scelto come outcome principale il risultato dello score Short Physical Performance Battery (SPPB) a 3 mesi. L’SPPB è una misura standardizzata e riproducibile della funzione fisica globale, che valuta 3 componenti: equilibrio statico, velocità dell’andatura, test di forza (misurato con il tempo necessario per alzarsi dalla sedia 5 volte). Ad ogni componente si assegna un punteggio da 0-4, con un range totale di valori da 0 a 12. I punteggi più bassi indicano disfunzione più severa. È stato inoltre valutato, quale outcome secondario, il tasso di riospedalizzazione a 6 mesi.
I risultati ottenuti
Gli autori hanno riportato una buona aderenza al trattamento proposto, nel gruppo di intervento. Infatti, escludendo i 12 soggetti deceduti durante il periodo di osservazione, l’82% dei soggetti reclutati nel gruppo di intervento ha completato il programma riabilitativo, con un’aderenza al 67% delle sessioni proposte (che sale fino al 78% se si escludono quelle perse per malattia o per appuntamenti medici).
Al termine dei 3 mesi, i soggetti allocati al gruppo di intervento hanno mostrato un significativo miglioramento del punteggio SPPB. A 6 mesi, non si sono osservate differenze tra i due gruppi in termini di riospedalizzazione e rischio di morte. I soggetti nel Gruppo di intervento sono andati più frequentemente incontro a dolore toracico, ipertensione, vertigini, iperglicemia e ipoglicemia. I soggetti del Gruppo di controllo sono più frequentemente andati incontro a cadute e recidive di scompenso cardiaco.
Quale la novità
Questo studio dimostra che l’intervento riabilitativo precoce è importante nei pazienti anziani fragili ricoverati per scompenso cardiaco e aiuta a prevenire la disfunzione fisica che a lungo termine porta ad una perdita di autonomia. Inoltre, questo è il primo trial che si concentra su una popolazione caratterizzata da un così elevato livello di fragilità e che ha previsto un avvio così precoce del programma riabilitativo.
Infine, i risultati del trial suggeriscono un possibile beneficio anche sulla depressione, elemento molto impattante sulla qualità di vita del paziente con scompenso cardiaco cronico.
Quali limiti
Prima di tutto, lo studio non mostra sostanziali benefici dell’intervento su eventi clinici; tuttavia, l’impatto della perdita di funzione fisica e indipendenza costituisce un evento molto rilevante nella storia naturale dello scompenso cardiaco. Inoltre, lo studio non può dimostrare benefici a lungo termine. Infine, lo studio ha valutato il beneficio su un gruppo molto limitato di soggetti, in quanto i criteri di inclusione scelti hanno ristretto notevolmente il numero di pazienti eleggibili.
Quali le prospettive
I pazienti ricoverati per riacutizzazione di scompenso cardiaco, sono spesso caratterizzati da fragilità elevata, disfunzione fisica e depressione, che possono avere un ruolo sulle riospedalizzazioni, perdita dell’autonomia funzionale e mortalità. Questo studio ha dimostrato che l’intervento riabilitativo precoce può contribuire nel miglioramento dell’equilibrio, forza e mobilità dell’anziano e la sua applicabilità su larga scala potrebbe avere importanti ricadute in termini di sanità pubblica.
A cura di Iris Zeqaj
