Riferimento Bibliografico
Costa B R, Pereira T V, Saadat P, Rudnicki M, Iskander S M, Bodmer N S et al. Effectiveness and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioid treatment for knee and hip osteoarthritis: network meta-analysis BMJ 2021; 375 :n2321 doi:10.1136/bmj.n2321
In sintesi
Questa meta-analisi, che ha preso in considerazione 192 studi, documenta l’efficacia e la sicurezza dei farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) orali, quali Diclofenac 150 mg/die e Etoricoxib 60 mg/die nel controllo del dolore e del miglioramento funzionale nell’osteoartrite di ginocchio o anca, escludendo oppioidi e paracetamolo dal trattamento di questa patologia.
Il contesto e il punto di partenza
L’osteoartrite è una patologia che affligge comunemente le articolazioni di ginocchio e anca nelle persone anziane. È una condizione clinica dolorosa che porta a una riduzione dell’attività fisica, a un peggioramento della qualità di vita e aumenta il rischio di mortalità.
La prima linea terapeutica sono i FANS, somministrati localmente o oralmente, paracetamolo e oppioidi, con un aumento dell’uso di questi ultimi nel corso degli anni (le prescrizioni di oppioidi per il trattamento del dolore muscolo-scheletrico sono aumentate del 70% tra il 2001 e il 2010). Negli Stati Uniti al 65% dei pazienti sono prescritti FANS e al 71% oppioidi.
L’effetto analgesico nel dolore non neoplastico è simile tra oppioidi e FANS, ma gli oppioidi portano a un maggior numero di effetti collaterali. Tra questi, alcuni sono immediati, come nausea, vomito, sonnolenza e altri derivanti dall’uso cronico, come aumento del rischio di fratture, eventi cardiovascolari, dipendenza e infine aumento della mortalità. Nonostante questo, gli oppioidi rimangono i farmaci più prescritti per il dolore osteoartritico sebbene esistano trattamenti più sicuri ed efficaci.
In questa meta-analisi si è valutata l’efficacia e la sicurezza di diverse formulazioni e dosaggi di FANS, paracetamolo e oppioidi per trattare il dolore osteoarticolare di anca e ginocchio.
Caratteristiche dello studio
Lo studio è una meta-analisi di 192 studi che hanno coinvolto complessivamente 102 829 partecipanti. L’età dei partecipanti era compresa tra 48 e 72 anni, con media di diagnosi di artrite di 6 anni.
Sono stati inclusi gli studi che valutassero pazienti affetti da osteoartrite dell’anca o ginocchio, in cui fossero stati confrontati, per il controllo del dolore, trattamenti farmacologici con FANS, oppioidi, paracetamolo o placebo. Inoltre gli studi dovevano prevedere almeno una valutazione del dolore in follow up.
Per quanto riguarda i diversi farmaci e dosaggi, sono state considerate 90 formulazioni diverse (68 FANS, 19 oppioidi, 3 paracetamolo).
Sono stati valutati dolore e funzionalità fisica in diversi tempi durante il trattamento farmacologico e gli eventuali eventi avversi a esso correlati.
Risultati ottenuti
Diclofenac 150 mg/die e Etoricoxib 60 mg/die sembrano essere le formulazioni più efficaci per il controllo del dolore nei pazienti affetti da osteoartrite di anca o ginocchio. Etoricoxib 60 mg/die ha un minor rischio di interruzione del trattamento per eventi avversi, sebbene il rischio di eventi avversi sia simile per i due farmaci.
Per quanto riguarda i trattamenti topici, Diclofenac, indipendentemente dalla dose, è il farmaco con maggior effetto sul dolore e sul miglioramento della funzionalità fisica. La dose più bassa di Diclofenac topico (70-81 mg/die) ha il 92% delle probabilità di essere efficace nel ridurre il dolore. La raccomandazione è di utilizzarlo prima di iniziare la terapia orale nell’osteoartrite del ginocchio, mentre non ha evidenza di efficacia nell’anca in quanto si tratta di un’articolazione più profonda e quindi meno raggiunta dalla via transcutanea.
Nessuna formulazione con oppioidi sembra avere un effetto clinico rilevante su dolore o funzionalità fisica, con più effetti collaterali associati. Solo il tramadolo ha un limitato effetto sia sul controllo del dolore che sulla funzionalità fisica.
Anche il paracetamolo 3900-4000 mg/die non ha effetti clinici rilevanti.
Quali limiti
La durata media di trattamento negli studi considerati era di 3 mesi. I risultati riguardanti la sicurezza dei farmaci non possono quindi essere generalizzati sul loro uso a lungo termine poiché gli effetti nocivi probabilmente diverrebbero più frequenti e gravi all’aumentare della durata di trattamento. Inoltre gli studi non hanno tenuto conto delle comorbidità dei partecipanti.
Quali novità
Questo studio indica quali farmaci e quali dosaggi utilizzare con sicurezza nel trattamento del dolore osteoartritico di anca e ginocchio, indicando solo farmaci appartenenti alla categoria dei FANS come sicuri ed efficaci, escludendo del tutto gli oppioidi e il paracetamolo.
Quali prospettive
Grazie a questa meta-analisi che ha preso in considerazione un elevato numero di studi si può indicare il trattamento elettivo di questa patologia, con farmaci e dosaggi precisi, e auspicare che non si commetta più l’errore di prescrivere con troppa leggerezza farmaci della categoria degli oppioidi nell’osteoartrite di anca o ginocchio poiché sebbene sempre più utilizzati, non sembrano essere né efficaci né sicuri in questa specifica condizione clinica. Si deve anche evitare il paracetamolo poiché pur ritenuto sicuro e quindi prescritto in genere in prima linea, è inefficace.
A cura di Rubina Bertetto
