Riferimento Bibliografico
Michelle T. Long , Xiaoyu Zhang, Hanfei Xu, Ching-Ti Liu, Kathleen E. Corey , Raymond T. Chung, Rohit Loomba, Emelia J. Benjamin. Hepatic Fibrosis Associates With Multiple Cardiometabolic Disease Risk Factors: The Framingham Heart Study. Hepatology 2021; 73: 548-559.
In sintesi
La malattia da fegato grasso non alcolica (NAFLD) è un’epatopatia la cui prevalenza è in netto aumento: probabilmente in un prossimo futuro sarà la più comune malattia cronica a carico del fegato. La stadiazione non invasiva della NAFLD può essere effettuata misurando, tramite elastografia, la rigidità del fegato, che correla con il livello di fibrosi epatica, un importante predittore di mortalità correlata al fegato, ed effettuare una stima non invasiva della quantità di grasso epatico. Negli individui affetti da NAFLD, la maggior causa di morbilità e mortalità è imputabile a malattie cardiovascolari: sebbene il grasso epatico sia associato a fattori di rischio cardiovascolare, l’associazione tra fibrosi epatica e fattori di rischio cardiovascolare è meno chiara.
Ai fini di chiarire il rapporto tra malattie cardiovascolari e fibrosi epatica, è stato effettuato questo studio, condotto su un’ampia coorte di pazienti, caratterizzati sia sul profilo cardio-metabolico che dal punto di vista di salute epatica. Lo studio ha dimostrato una associazione tra fibrosi epatica e multipli fattori di rischio cardiovascolare (tra cui obesità, iperglicemia, ipertensione arteriosa, diabete mellito), indipendente dalla presenza di grasso epatico.
Oltre ad aver rilevato una complessa interazione tra fibrosi epatica e sindrome metabolica, che deve essere ulteriormente indagata, questo studio sottolinea il ruolo che può svolgere la correzione dei fattori metabolici di rischio cardiovascolare a livello di prevenzione, sia per quanto riguarda l’insorgenza di fibrosi epatica, sia per quanto riguarda la mortalità cardiovascolare.
Il contesto e il punto di partenza
La malattia da fegato grasso non alcolica (NAFLD) è un’epatopatia caratterizzata da eccessivo accumulo di grasso epatico, in assenza di cause secondarie o consumo eccessivo di alcol. Questa patologia ha una prevalenza sempre maggiore, e probabilmente diventerà, nei prossimi anni, la più comune tra le malattie croniche a carico del fegato. La malattia può presentarsi con la sola steatosi, oppure, nel 10% dei casi, con lo sviluppo di steatoepatite (caratterizzata da infiammazione e fibrosi, diagnosticabile solo con esame istologico) e, nel 15% dei pazienti con steatoepatite, con la successiva evoluzione a cirrosi e le complicanze della malattia epatica avanzata.
Nonostante sia una malattia molto diffusa, solo una minima parte di persone affette da NAFLD sviluppa complicanze epatiche o morte riconducibile a malattia epatica: la causa principale di morbilità e mortalità dei pazienti affetti da NAFLD è invece rappresentata dalle malattie cardiovascolari. Studi recenti hanno, infatti, dimostrato che i pazienti affetti da steatosi epatica hanno un maggior rischio di sviluppare eventi cardiovascolari gravi: nei pazienti affetti da NAFLD il tasso di mortalità a 10 anni è maggiore rispetto a quello osservato nella popolazione generale, e un quarto delle morti è imputabile a eventi di natura cardiovascolare. Non solo, nei pazienti che hanno fibrosi epatica avanzata l’incidenza di eventi cardiovascolari è maggiore rispetto a quella osservata in coloro che non presentano fibrosi.
Sebbene sia stata osservata una associazione tra NAFLD e i fattori correlati alla sindrome metabolica (obesità, ipertensione, arteriosa, dislipidemia, diabete mellito), l’associazione tra fattori di rischio cardio-metabolici e la fibrosi associata a NAFLD è stata meno indagata; l’obiettivo principale di questo studio, quindi, è stato quello di identificare i fattori di rischio cardiovascolare associati alla presenza di fibrosi epatica.
Caratteristiche dello studio
Lo studio ha incluso 3276 pazienti adulti reclutati dal 2002 al 2005, con almeno un parente reclutato nella seconda generazione del Framingham Heart Study. Il Framingham Heart Study è uno studio epidemiologico avviato nel 1948 dal servizio di Salute Pubblica Americano per valutare i fattori di rischio di patologie cardiovascolari; nel 1968 è stata reclutata la seconda generazione, per proseguire la valutazione epidemiologica sul lungo periodo. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad anamnesi, volta a verificare il consumo alcolico, il fumo, l’assunzione di farmaci e l’attività fisica. Per valutare la presenza di fibrosi epatica, i pazienti sono stati sottoposti elastografia epatica mediante FibroScan®, una sonda a ultrasuoni che misura la rigidità del fegato; la misura è stata implementata dall’indice CAP, una stima non invasiva della steatosi epatica. Oltre a queste misurazioni, i pazienti partecipanti allo studio sono stati sottoposti a prelievo venoso con dosaggio di glicemia, Hb glicata, profilo lipidico completo, AST, ALT e alla misura dei parametri antropometrici (peso, statura, circonferenza addominale).
I risultati ottenuti
Nei 3168 pazienti inclusi il 53,9% era di sesso femminile, l’età media era di 54 anni, il BMI 28,3 kg/mq e il 32% erano obesi. I pazienti con steatosi epatica erano il 28,8%, con fibrosi epatica significativa erano l’8,8% e con cirrosi l’1,6%. La presenza di fibrosi epatica è risultata significativamente associata a obesità, a steatosi epatica, alla sindrome metabolica, al diabete mellito, e all’ipertensione arteriosa.
Il grado di associazione trovato è rimasto significativo anche dopo correzione per i fattori confondenti quali obesità e presenza di steatosi epatica; il diabete mellito è risultata la patologia con la più forte associazione con la presenza di fibrosi epatica.
Quali novità
In conclusione, questo studio ha dimostrato che i fattori correlati a patologie cardio-metaboliche, in particolare il diabete mellito, si associano alla presenza fibrosi epatica significativa, indipendentemente dalla presenza di obesità o steatosi epatica. Essendo uno studio ampio e avendo arruolato persone legate alla seconda generazione del Framingham Heart Study, lo studio presenta, per la prima volta in letteratura, una coorte di pazienti molto ampia e ben caratterizzata, sia da un punto di vista cardiovascolare che di salute epatica.
L’associazione tra fibrosi epatica e fattori di rischio cardio-metabolici è complessa e presumibilmente avviene in maniera bidirezionale. Ad esempio, un’omeostasi del glucosio non adeguata (come avviene nel diabete mellito) può contribuire all’insorgenza o al progresso della fibrosi epatica e, allo stesso tempo, la fibrosi epatica stessa può a sua volta influenzare negativamente la corretta omeostasi del glucosio, con possibili conseguenze sull’insulino-resistenza. Pertanto, le associazioni descritte tra fibrosi epatica significativa e sindrome metabolica sottendono una complessa interazione tra fegato e fattori metabolici di rischio cardiovascolare, che deve essere ulteriormente chiarita dalla comunità scientifica.
L’associazione trovata, però, sottolinea il ruolo centrale della prevenzione: la maggior parte delle persone con fibrosi epatica non sono a conoscenza della loro condizione, perché spesso la diagnosi avviene tardivamente, o non avviene affatto. Eppure, è proprio la fibrosi epatica che correla con una mortalità complessiva più elevata, soprattutto dovuta a eventi cardiovascolari.
Considerando che la fibrosi epatica allo stadio iniziale è reversibile, è importante agire sulla prevenzione dei fattori correlati a eventi cardio-metabolici, per prevenire lo sviluppo di fibrosi epatica e, in estrema analisi, ridurre il rischio di mortalità cardiovascolare.
A cura di Cristina Rigamonti
