Riferimento bibliografico
Effect of Personalized Risk-Reduction Strategies on Cognition and Dementia Risk Profile Among Older Adults: The SMARRT Randomized Clinical Trial.
Yaffe K, Vittinghoff E, Dublin S, Peltz CB, Fleckenstein LE, Rosenberg DE, Barnes DE, Balderson BH, Larson EB. JAMA Intern Med. 2024 Jan 1;184(1):54-62.b. doi:10.1001/jamainternmed.2023.6279. PMID: 38010725. Clinical Trial.
In sintesi
L’obiettivo dello studio è determinare se un intervento personalizzato e multidominio, ovvero che riguarda un’azione mirata su diversi fattori di rischio, possa migliorare l’aspetto cognitivo e il profilo di rischio di demenza tra gli anziani.
Il contesto e il punto di partenza
La malattia di Alzheimer (AD) e le demenze sono malattie molto diffuse nella popolazione anziana. Ad oggi esistono poche misure di prevenzione e di trattamento efficaci. I nuovi farmaci per la riduzione dell’amiloide recentemente approvati sono costosi, hanno requisiti di ammissibilità piuttosto rigidi e richiedono un monitoraggio approfondito durante l’uso. L’urgente bisogno di prevenzione e di terapie alternative ha suscitato interesse verso le strategie di riduzione del rischio. Anche perché si considera che tra i diversi fattori di rischio per lo sviluppo della demenza circa il 40% è costituito da fattori di rischio modificabili, correlati allo stile di vita.
Negli ultimi anni sono stati effettuati diversi studi a singolo dominio, ovvero nei quali si interviene su un singolo fattore di rischio, per la prevenzione dell’AD: in questi si interveniva sulla riduzione di uno tra i fattori di rischio cardiovascolare, per esempio il controllo della pressione sistolica; l’aumento dell’attività fisica o di quella cognitiva. Sono stati eseguiti però anche alcuni studi multidominio, ossia nei quali si interveniva su più fattori di rischio; in alcuni di essi si è dimostrata l’efficacia di alcuni trattamenti nel rallentare e ridurre il deterioramento cognitivo. È comunque importante effettuare approcci personalizzati, in cui i fattori di rischio vengono identificati in base al profilo di rischio della persona interessata, alle sue preferenze e alle sue priorità di riduzione del rischio. In questo lavoro vengono presentati i risultati del Systematic Multi-Domain Alzheimer Risk Reduction Trial (SMARRT), uno studio clinico randomizzato pilota (RCT) che testa un intervento di riduzione del rischio AD personalizzato e multidominio realizzato negli Stati Uniti all’interno di un sistema di assistenza sanitaria integrata.
Le caratteristiche dello studio
Lo studio SMARRT ha avuto una durata di 2 anni. Sono stati considerati 172 adulti di età compresa tra i 70 e gli 89 anni con almeno 2 fra i seguenti fattori di rischio di demenza: (1) inattività fisica, (2) ipertensione non controllata, (3) scarso sonno, (4) assunzione di un farmaco da prescrizione che può influire negativamente sull’attività cognitiva, (5) sintomi depressivi elevati, (6) diabete non controllato, (7) isolamento sociale e (8) fumo attivo.
I dati sono stati raccolti da agosto 2018 ad agosto 2022 e analizzati da ottobre 2022 a settembre 2023.
Dopo la visita di base, i partecipanti sono stati randomizzati in un rapporto 1:1 tra chi ha subito l’intervento e i controlli, stratificati per condizione clinica, età ed etnia.
L’intervento ha utilizzato un approccio personalizzato ed incentrato sul paziente, erogato tramite un “health coach” (“allenatore alla salute”) e un’infermiera tramite contatti personali (prima della pandemia di COVID-19) o tramite telefono (per coloro che preferivano il telefono prima della pandemia e per tutti i partecipanti dopo l’inizio della pandemia). Le sessioni di health coaching sono state offerte ogni 4-6 settimane per stabilire obiettivi correlati ai fattori di rischio scelti dai partecipanti, con visite più frequenti nei primi 3 mesi, quindi ogni 6 settimane per gli ultimi 15 mesi dell’intervento. Gli health coach hanno aiutato i partecipanti, fissando obiettivi specifici per i singoli fattori di rischio (ad esempio, iscriversi a un corso oppure camminare un certo numero di passi al giorno): gli obiettivi venivano rivisti ad ogni valutazione. Una volta raggiunto un obiettivo, se ne stabiliva uno nuovo per quel fattore di rischio o per un altro fattore di rischio, a seconda delle preferenze del partecipante. È stato cioè utilizzato un approccio treat-to-target, ossia basato sul raggiungimento volta per volta di obiettivi successivi.
Dopo 2 anni, rispetto ai 90 partecipanti del gruppo di controllo, gli 82 partecipanti assegnati all’intervento hanno dimostrato sia miglioramenti maggiori nel punteggio cognitivo sia una migliore qualità di vita.
I risultati sono stati valutati ogni 6 mesi (alla baseline e successivamente a 6, 12, 18 e 24 mesi). Tutti i partecipanti hanno ricevuto una visita di base; tuttavia, a causa della pandemia di COVID-19, il protocollo è stato successivamente modificato per includere la valutazione telefonica dei risultati.
L’esito primario era costituito da un punteggio basato su una batteria di test neuropsicologici modificata, composta dal test CASI sulla cognizione globale, dal test di memoria logica Wechsler Memory Scale rivisto relativo alla memoria verbale, dal test Digit Span relativo all’attenzione, e dai test di fluenza di categoria e fluenza fonemica relativa al linguaggio.
L’esito secondario si riferiva ad un punteggio derivante dalla modificazione dei fattori di rischio e della qualità di vita intesa come salute fisica, mentale e sociale. Si basava su (1) valutazione dell’attività fisica; (2) un accelerometro indossato in vita (ActiGraph) per misurare i passi al giorno in media su 7 giorni; (3) misurazioni della pressione sanguigna per i partecipanti con ipertensione; (4) Pittsburgh Sleep Quality Index per valutare la qualità del sonno; (5) uso di farmaci potenzialmente dannosi; (6) Center for Epidemiologic Studies Depression Scale per la valutazione della depressione; (7) valori dell’emoglobina glicata per i partecipanti con diabete; (8) Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) sulla soddisfazione per le attività sociali; e (9) fumo auto-riferito.
I risultati dei test sono stati sottoposti ad un’accurata analisi statistica.
I risultati ottenuti
Tra i fattori di rischio la scarsa attività fisica, l’ipertensione incontrollata e lo scarso sonno erano i prevalenti.
I fattori di rischio più comuni su cui si è lavorato sono stati l’attività fisica, l’ipertensione, il sonno, i sintomi depressivi e l’impegno sociale. I partecipanti hanno scelto di utilizzare le seguenti risorse: dispositivi di monitoraggio del fitness per l’attività fisica (n = 42), kit di monitoraggio della pressione sanguigna a casa (n = 24) e manuali per favorire il sonno (n = 22).
Nell’analisi dell’esito primario dal punto di vista cognitivo il gruppo di intervento è migliorato più del gruppo di controllo. Entrambi gli esiti secondari sono migliorati nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo. Sono stati riscontrati miglioramenti nel sonno, nei sintomi depressivi, nel controllo del diabete e nella soddisfazione sociale oltre che un miglioramento nella qualità di vita.
Alla fine della sperimentazione, 138 partecipanti hanno risposto al sondaggio sulla soddisfazione riguardante lo studio. Tutti i partecipanti si sono mostrati soddisfatti della capacità dello studio di migliorare la loro salute, tuttavia i partecipanti che hanno ricevuto l’intervento hanno avuto un grado di soddisfazione leggermente più alto.
Limiti dello studio
Nello studio vi sono alcuni limiti.
- La sperimentazione è stata condotta all’interno di un sistema sanitario integrato, che differisce dalla totalità dei pazienti che ricevono assistenza sanitaria.
- La sperimentazione non era in grado di rilevare piccoli effetti del trattamento su singoli fattori di rischio o su specifici domini cognitivi o su disturbo cognitivo lieve (MCI) o demenza incidenti.
- Il gruppo di intervento aveva un contatto maggiore con i coach sanitari e infermieristici, quindi è possibile che alcuni dei benefici osservati potessero derivare anche da questo
- Nello studio vengono considerati solo di 8 fattori di rischio
- La sperimentazione è stata avviata prima della pandemia COVID-19, ma successivamente è stato reso necessario somministrare l’intervento e misurare i risultati da remoto. La batteria cognitiva somministrata all’inizio in presenza includeva test più sensibili e valutava più domini cognitivi.
Quali le novità e i punti di forza
In questo studio è stato osservato che gli anziani senza demenza e con almeno 2 fattori di rischio di demenza coinvolti in un intervento personalizzato che punta al raggiungimento di obiettivi volti a ridurre diversi fattori di rischio hanno mostrato miglioramenti negli aspetti cognitivi, nei fattori di rischio di demenza e nella qualità di vita. Inoltre, la maggior parte dei partecipanti ha espresso alti livelli di soddisfazione per l’intervento. Lo studio mostra quindi una strategia promettente.
Il suo principale punto di forza risulta dal fatto che è il primo intervento multidominio, ovvero rivolto a diversi fattori di rischio, personalizzato per la prevenzione dell’AD, in cui i partecipanti hanno scelto di lavorare sui singoli fattori di rischio e hanno identificato obiettivi e modi per ottenere un cambiamento comportamentale.
Quali le prospettive
Il trial propone una strategia promettente che potrebbe essere esaminata in studi futuri più ampi per determinare se questi guadagni, avvenuti nel corso di 2 anni, si traducano in un rischio ridotto o in un esordio ritardato di demenza.
Un intervento personalizzato può essere più efficace in una popolazione a rischio in cui i fattori di rischio della demenza e le motivazioni a lavorare sulla riduzione del rischio variano sostanzialmente.
Dato il loro basso costo, l’eccellente profilo di sicurezza e il beneficio sulla salute e sulla qualità della vita in generale, le strategie di riduzione del rischio possono essere utilizzate in combinazione con i farmaci o offerte come prevenzione primaria per i soggetti a rischio di AD.
A cura di Valentina Medici
