Riferimento bibliografico
Cross AJ, Elliott RA, Petrie K et al. (2020) Interventions for improving medication‐taking ability and adherence in older adults prescribed multiple medications, Cochrane Systematic Review, John Wiley & Sons, Ltd, 14651858, 10.1002/14651858.CD012419.pub2
In sintesi
Il soggetto in età avanzata, convenzionalmente riconosciuto come una persona di età superiore ai 65 anni (Hilmer et al., 2007; WHO, 2000), si trova ad affrontare condizioni multi-patologiche, spesso croniche, che comportano molteplici interventi terapeutici: tra di essi il poli-trattamento farmacologico, definito come l’assunzione di 4 o più farmaci die. Con l’avanzare dell’età e della prevalenza di soggetti anziani nella popolazione, tale fenomeno sta aumentando.
L’abilità nell’assumere correttamente la terapia prescritta comporta un’accurata aderenza alle prescrizioni mediche, intesa come conoscenza degli orari, dei farmaci stessi, della loro corretta modalità di assunzione, laddove tali aspetti possono risultare piuttosto complessi per una persona anziana. Il fenomeno della non aderenza, ovvero ogni deviazione dalla prescrizione concordata, può tradursi in sotto-dosaggi, sovra-dosaggi, uso scorretto del medicamento. L’età avanzata, il deterioramento cognitivo, la compromissione della vista, l’estrema complessità della terapia possono facilmente condurre ad una non aderenza non intenzionale, ben diversa dalla volontarietà del soggetto di non assumere farmaci.
Questa Revisione Cochrane mette in evidenza che gli interventi descritti in letteratura per migliorare l’aderenza nelle persone in età avanzata (classificati come educazionali, comportamentali e misti) hanno prove di efficacia di basso livello e richiedono studi più accurati.
Il contesto e il punto di partenza
Cochrane evidenzia come il fenomeno della non aderenza possa portare a una riposta subottimale, recrudescenza di malattia, aumento di segnalazione di eventi avversi (ADEs), ricoveri in ospedale evitabili, aumento di mortalità, morbilità e, non da ultimo, possa incidere sulla spesa sanitaria (Cross et al, 2020).
Quanto è diffuso il fenomeno? Pare che la non aderenza si assesti su valori molto alti, riguardando quasi il 50% delle persone anziane, indipendentemente dalla regione geografica di appartenenza.
Molte sono le strategie messe in atto per favorire l’anziano nell’assumere correttamente la terapia prescritta, tra cui la letteratura annovera interventi educativi e comportamentali, da soli o in associazione. Si può pensare per esempio di aiutare l’anziano con allarmi, sveglie, elenchi scritti, annotazioni sul calendario, reminder telefonici, semplificazioni dello stesso regime terapeutico (interventi comportamentali), o con tentativi educazionali di gruppo o individuali, garantiti da personale esperto, quali medici di medicina generale, infermieri, farmacisti.
Da queste considerazioni nasce l’interesse degli autori e di Cochrane, che intendono analizzare attraverso una revisione sistematica, le diverse strategie volte a potenziare le abilità di assunzione e aderenza dell’anziano (o relativo caregiver) in poli-trattamento farmacologico alla terapia prescritta, al fine di valutarne l’efficacia.
Le caratteristiche dello studio
La revisione ha analizzato più di 50 studi (RCT, quasi-RCT), di cui 30 sottoposti a meta analisi, arrivando ad indagare i risultati su più di 14.000 soggetti over 65, distribuiti su 4 continenti ed in diversi setting di cura, dalla fase post dimissione al domicilio, dal medico di medicina generale, alla farmacia territoriale, ai Servizi domiciliari. Tutti gli studi hanno comparato l’intervento innovativo con le cure tradizionali.
I risultati ottenuti
Data la eterogeneità degli interventi descritti, nella revisione sono stati classificati in tre tipologie:
• educazionali;
• comportamentali;
• misti.
Come misurare l’aderenza? Le strategie adottate si muovono dalla conta delle pastiglie, alla richiesta di nuove prescrizioni, sino all’utilizzo di scale validate, quali la Morisky Medication Adherence Scale (Bernsten, et al, 2001). Si aggiungono valutazioni delle conoscenze riguardo alla terapia, quali indagini su come si presenta la pastiglia (colore, forma), dose indicata, possibili interazioni e consultazione in merito ad eventuali accessi in Pronto Soccorso per eventi avversi.
Gli interventi educazionali hanno dato risultati discordanti, ipoteticamente imputabili alla eterogeneità alta degli studi e all’incompletezza dei dati conclusivi. Risultati confortanti in merito all’aderenza si sono comunque ottenuti a seguito di consulenze da parte di farmacisti e medici di medicina generale, che si sono dedicati a sedute di counselling.
Gli interventi comportamentali pare inducano un miglioramento nell’aderenza dei soggetti testati, con una riduzione degli episodi di dimenticanza e aumento degli anziani in grado di attenersi alle disposizioni. Anche per questi studi la revisione evidenzia una qualità metodologica mediamente bassa, ma gli spunti che ne derivano sono molteplici e certamente meritevoli di indagini più rigorose. Per esempio, è risultato positivo l’effetto emerso dalla possibilità di avere dalla farmacia i medicamenti organizzati in due assunzioni die e inseriti in contenitori trasparenti (piccoli bicchierini in plastica) già pronti, con le dosi prescritte per orario.
Gli interventi misti (educazionali e comportamentali) hanno manifestato un impatto variabile sull’aderenza del soggetto, risultato sostenuto per esempio da parte di un’indagine che ha accompagnato l’approccio educativo con chiamate di supporto al follow up, laddove altri studi hanno avuto risultati meno confortanti, utilizzando strategie di supporto visivo (schede-tabelle). A causa dell’eterogeneità e bassa qualità degli studi indagati, gli autori concludono come non sia possibile affermare l’efficacia di interventi misti, seppur ipotizzando un risvolto positivo sul numero di riammissioni ospedaliere e accessi al Pronto Soccorso (con un rischio ridotto del 30% circa).
Limiti dello studio
Si evince una preoccupazione da parte degli autori in merito alla estrema eterogeneità degli studi e alla bassa qualità metodologica, evidenziando la necessità di nuove indagini sistematiche che dirimano la questione in merito alle più efficaci strategie da adottare.
Quale la novità e prospettive
Si tratta certamente di una revisione innovativa in merito ad una tematica di grande importanza, non recentemente indagata con tale sistematicità. Si mette in luce il ruolo focale rivestito dagli operatori sanitari, quali medici di medicina generale, infermieri e farmacisti, a diretto contatto quotidiano con l’anziano in poli-trattamento.
Le strategie comportamentali o miste potrebbero stimolare l’aderenza dell’anziano, ma la letteratura deve impostare protocolli di studio di qualità alta per fornire risposte alla pratica clinica.
A cura di Chiara Gallione
Bibliografia
Bernsten C, Bjorkman I, Caramona M et al. Improving the well-being of elderly patients via community pharmacy-based provision of pharmaceutical care: a multicentre study in seven European countries. Drugs & Aging 2001; 18(1): 63-77.
Cross A, Elliott R, Petrie K et al. (2020, May 8). Interventions for helping older adults prescribed multiple medications to use and take their medications. Cochrane Database of Systematic Reviews, 5, CD012419. doi:10.1002/14651858
Hilmer S, Mager D, Simonsick E et al. A drug burden index to define the functional burden of medications in older people. Arch Intern Med 2007; 167(8): 781-7.
WHO (2000, Jun 26). Social Development and Ageing: Crisis or Opportunity? Special panel at Geneva 2000.