Riferimento bibliografico
Sharma, Leena. Osteoarthritis of the Knee. N Engl J Med 2021;384:51-9. DOI:10.1056/NEJMcp1903768
In sintesi
L’artrosi del ginocchio, o gonartrosi, è una patologia età-correlata, debilitante ed estremamente diffusa, destinata ad aumentare nei prossimi anni con l’invecchiamento della popolazione generale. La sua prevalenza e il suo forte impatto sulla qualità di vita delle persone che ne soffrono giustificano la costante ricerca di evidenze scientifiche a supporto di trattamenti non farmacologici, basati sulle modifiche dello stile di vita, che possano aggiungersi o addirittura sostituirsi alla tradizionale terapia farmacologica, che risulta al momento solo sintomatica e inefficace nel prevenire o rallentare le complicanze di questa patologia cronica ed evolutiva.
Contesto e punto di partenza
L’artrosi è il risultato di un processo degenerativo delle cartilagini, conseguente al tentativo fallimentare di riparare un danno articolare, indotto da qualsivoglia insulto.
Tra le possibili sedi colpite dall’artrosi, il ginocchio è una delle più comuni, interessando il 37% delle persone di 60 anni o più che hanno partecipato al programma di ricerca statunitense “National Health and Nutrition Examination Survey”, con una frequenza maggiore nel sesso femminile e una prevalenza che tende ad aumentare con l’età. Tra i fattori di rischio, infatti, si annoverano l’età avanzata, il sesso femminile, il sovrappeso e l’obesità, i traumi del ginocchio, i fattori occupazionali (ad esempio il sollevamento di carichi pesanti) e l’allineamento degli arti inferiori (varismo o valgismo).
Le manifestazioni cliniche della gonartrosi includono dolore, rigidità di durata inferiore a 30 minuti, ridotta ampiezza del movimento, debolezza muscolare, tutte con gravità spesso discordante rispetto al danno strutturale evidenziato agli esami radiografici. Il dolore è tipicamente esacerbato dal movimento e migliora con il riposo, sebbene nelle fasi avanzate possa anche comparire di notte, disturbando il sonno. Le conseguenze a lungo termine della gonartrosi comprendono ridotta attività fisica, disturbi del sonno, facile affaticamento, depressione e disabilità.
Il sospetto diagnostico di gonartrosi si basa sui sintomi riferiti dal paziente e sull’assenza di segni di malattia infiammatoria all’esame obiettivo medico, e viene confermato dalla radiografia, che può valutare il grado di gravità del danno strutturale.
Il trattamento di prima linea prevede l’utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) topici e/o orali, sebbene negli ultimi anni stia rapidamente avanzando la ricerca in merito alla terapia non farmacologica, sia per i limitati benefici e le numerose controindicazioni dei FANS, sia perché l’esercizio fisico e la dieta hanno evidenziato maggiori probabilità di alleviare i sintomi a lungo termine e di ritardare o addirittura prevenire il declino funzionale.
Caratteristiche dello studio
Questo articolo di buona pratica clinica fa una disamina delle raccomandazioni diagnostico-terapeutiche sulla gonartrosi, recentemente pubblicate dall’American College of Rheumatology and the Osteoarthritis Research Society International (OARSI), ponendosi in accordo con le ultime linee guida rilasciate.
I risultati e le novità
L’esercizio fisico è una componente essenziale nel trattamento della gonartrosi: l’attività aerobica, gli esercizi di stretching e rafforzamento muscolare, la ginnastica in acqua, l’allenamento dell’equilibrio e della propriocezione, se praticati con costanza per almeno 150 minuti alla settimana, si sono dimostrati efficaci nel ridurre il dolore, migliorando la funzionalità articolare e la qualità della vita anche a distanza di 6 mesi dall’avvio del trattamento. Inoltre, i risultati in termini di riduzione del dolore sono stati maggiori quando la terapia fisica è stata prescritta, personalizzata e poi seguita da un fisioterapista. Non solo, è stato evidenziato che un’ora alla settimana di attività fisica da moderata a vigorosa è associata anche ad una maggiore probabilità di non sviluppare disabilità legata alla progressione di malattia. Nelle persone obese o in sovrappeso i benefici maggiori sono dati dall’associazione dell’attività fisica alla dieta.
In prima linea nel trattamento farmacologico della gonartrosi rimangono i FANS, preferibilmente topici, in quanto determinanti gli stessi benefici della loro formulazione orale, ma con minori effetti avversi. Se la formulazione topica è inadeguata o non fattibile, il trattamento prevede l’uso o di un FANS orale in associazione ad un inibitore della pompa protonica, o di un antinfiammatorio selettivo, cioè l’inibitore della ciclossigenasi-2 (COX-2); in ogni caso, alla luce delle numerose controindicazioni dei FANS e dei potenziali effetti avversi, la terapia dovrebbe essere adattata a seconda della coesistenza di altre patologie gastrointestinali o cardiovascolari e dovrebbe essere avviata solo se necessario, al dosaggio più basso possibile e per il minor tempo possibile.
Le iniezioni intra-articolari di steroidi sono efficaci per alleviare il dolore a breve termine (solitamente per alcune settimane), ma non sono raccomandate in modo ripetitivo. Un recente trial randomizzato ha dimostrato risultati altrettanto efficaci a breve termine e migliori a lungo termine con la terapia fisica rispetto a questa opzione terapeutica. Non ci sono invece prove sufficienti a supporto di un significativo beneficio delle iniezioni intra-articolari di acido ialuronico.
Limiti
Sono diversi gli aspetti ancora poco chiari sulla strategia terapeutica farmacologica e non della gonartrosi: sebbene le ultime linee guida sottolineino l’importanza nella gonartrosi di una costante attività fisica, non è chiaro come ottenere questi benefici, né quali possano essere le conseguenze dell’esercizio fisico sul danno strutturale evidenziato all’imaging, aspetti che dovranno essere chiariti con ulteriori studi. Inoltre rimane molta incertezza in merito alle opzioni farmacologiche alternative ai FANS nel controllo dei sintomi, mentre ancora nessun farmaco è stato approvato come agente in grado di modificare l’evoluzione della malattia. Dati preliminari di un trial randomizzato di fase 2 hanno evidenziato miglioramenti nello spessore della cartilagine articolare con l’uso di un fattore di crescita dei fibroblasti ricombinante umano o di un inibitore della catepsina K, per un periodo di 2 anni, ma il significato clinico di questo effetto non è ancora chiaro e saranno necessari più dati in futuro.
Conclusioni
La prevalenza della gonartrosi e l’impatto che determina sulla qualità della vita impongono una diagnosi precoce e l’avvio di una strategia terapeutica personalizzata, volta non solo al controllo dei sintomi ma anche alla prevenzione e al rallentamento delle sue complicanze debilitanti. La terapia fisica si è dimostrata migliore nel controllo della malattia a lungo termine rispetto alle terapie farmacologiche, tra le quali le opzioni sono per ora limitate all’uso dei FANS, con tutti gli effetti avversi ad essi correlati. Ulteriori studi saranno necessari a supporto dei benefici dell’esercizio fisico e della ricerca di farmaci alternativi ai FANS per modificare il decorso della malattia; nell’attesa, ad oggi, il trattamento della gonartrosi non può prescindere dalle modifiche dello stile di vita.
A cura di Eleonora Croce
