Riferimento bibliografico
Lewis G, Marston L, Duffy L, Freemantle N, Gilbody S, Hunter R, Kendrick T, Kessler D, Mangin D, King M, Lanham P, Moore M, Nazareth I, Wiles N, Bacon F, Bird M, Brabyn S, Burns A, Clarke CS, Hunt A, Pervin J, Lewis G. Maintenance or Discontinuation of Antidepressants in Primary Care. N Engl J Med. 2021 Sep 30;385(14):1257-1267. doi: 10.1056/NEJMoa2106356. PMID: 34587384
In sintesi
Nel contesto delle cure primarie, accade spesso che i pazienti depressi siano trattati con farmaci antidepressivi per periodi di tempo prolungati; nei Paesi più sviluppati il numero di prescrizioni di questi farmaci è di fatto aumentato negli ultimi anni, soprattutto per l’aumentata durata del trattamento. Cosa succederebbe se si interrompesse la terapia?
Lo studio ANTLER (Antidepressants to Prevent Relapse in Depression) confronta gli effetti della prosecuzione e della sospensione di farmaci antidepressivi in pazienti in terapia da almeno nove mesi, con percezione soggettiva di benessere tale da considerare di interrompere il trattamento.
I risultati ottenuti hanno evidenziato un rischio di recidiva di malattia a 52 settimane maggiore in quei pazienti che avevano interrotto il trattamento rispetto a coloro che l’avevano proseguito.
Contesto e punto di partenza
Diverse revisioni sistematiche della letteratura hanno evidenziato una maggior frequenza di ricadute di episodi depressivi nei pazienti che interrompono le terapie con antidepressivi rispetto a quei pazienti che le proseguono, ma tali osservazioni si basavano su studi con diverse limitazioni: popolazioni in studio poco numerose e pochi studi condotti su pazienti che avessero assunto terapie antidepressive per almeno otto mesi.
Le caratteristiche dello studio
Lo studio oggetto di questo articolo è un trial clinico multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, in cui sono stati arruolati 478 pazienti in terapia da almeno 9 mesi con: citalopram 20mg/die, sertralina 100mg/die, fluoxetina 20mg/die, mirtazapina 30mg/die, con almeno due episodi pregressi di depressione (non in corso al momento dello studio), di età compresa tra i 18 e i 74 anni e con benessere soggettivo tale da essere pronti a sospendere la terapia antidepressiva. Del totale dei pazienti, 238 sono stati assegnati al gruppo di mantenimento della terapia e 240 al gruppo di sospensione.
Ai primi è stata somministrata la terapia antidepressiva usuale al dosaggio in corso; nel gruppo destinato all’interruzione della terapia, si è proceduto gradualmente alla riduzione del dosaggio dei farmaci e alla contestuale sostituzione con placebo (lattosio).
Il periodo di osservazione si è protratto per 52 settimane, con periodici appuntamenti di controllo consistenti in questionari o interviste dal vivo.
L’outcome primario dello studio è un nuovo episodio depressivo, definito sulla base del Clinical Interview Schedule-Revised retrospettivo (rCIS-R), un colloquio strutturato adattato per gli obiettivi di questo studio.
I pazienti sono stati valutati anche secondo otto outcomes secondari, ciascuno indagato secondo specifici scores e questionari: sintomi depressivi (con questionario PHQ-9), sintomi ansiosi (con questionario GAD-7), sintomi fisici, potenziali effetti collaterali del trattamento antidepressivo (con Toronto Side Effect Scale), frequenza di sintomi da astinenza da farmaci nuovi o peggiorati (con DESS checklist),score di qualità della vita per il benessere fisico e mentale (con il 12-Item Short-Form Health Survey, SF-12), intervallo dalla data di inizio della terapia/placebo e il momento dello stop, valutazione globale dell’umore.
I risultati ottenuti
L’outcome primario si è verificato in 92 (39%) dei 238 pazienti nel gruppo di mantenimento e in 135 (56%) dei 240 pazienti del gruppo di sospensione; gli outcomes secondari hanno mostrato andamento analogo all’outcome primario, a eccezione dello score SF-12 e Toronto Side Effect Scale.
La percentuale di pazienti che hanno abbandonato il farmaco assegnato prima della fine dello studio è stata maggiore nel gruppo di sospensione (48%) rispetto al gruppo di mantenimento (30%); tra i pazienti che avevano abbandonato il farmaco assegnato durante lo studio, coloro che sono tornati ad assumere il farmaco prescritto dal medico curante al dosaggio abituale sono stati il 39% nel gruppo di sospensione, il 20% nel gruppo di mantenimento. L’aderenza al regime di trattamento del trial è stata del 52% nel gruppo di sospensione e del 70% nel gruppo di mantenimento. A 12 settimane, ha dichiarato di sentirsi complessivamente peggio di umore il 44% nel gruppo di sospensione e il 21% dei pazienti del gruppo di mantenimento.
Limiti dello studio e prospettive future
- I farmaci in studio sono tre inibitori selettivi del reuptake della serotonina e un antidepressivo serotoninergico e noradrenergico specifico, per cui i risultati non possono essere generalizzati per altre classi di antidepressivi; sono stati esclusi anche i pazienti che assumevano i farmaci selezionati per lo studio, ma a dosaggi diversi da quelli indicati nei criteri di inclusione;
- lo studio è stato condotto unicamente su pazienti bianchi trattati in UK, pertanto non è possibile generalizzare i risultati su pazienti di altre etnie e/o trattati in sistemi sanitari differenti;
- solo una piccola percentuale dei pazienti che erano stati reclutati ha effettivamente partecipato allo studio fino alla fine e questo può aver originato un bias nel campione di studio;
- sono stati selezionati solo pazienti che percepivano un benessere soggettivo tale da poter sospendere il trattamento antidepressivo;
- le informazioni anamnestiche sulla storia della malattia e sulla terapia antidepressiva prescritta sono state raccolte dai pazienti stessi.
Gli antidepressivi sono spesso la prima linea di trattamento per la depressione nel contesto delle cure primarie. I risultati ottenuti, per quanto soggetti alle suddette limitazioni, possono essere tenuti in considerazione dai medici di medicina generale, che gestiscono le prescrizioni di questi farmaci quotidianamente, al fine di garantire una compliance terapeutica a lungo termine nei pazienti in terapia antidepressiva.
A cura di Alessandra Pietragalla
