Terapia anticoagulate - Concetti chiave

Per terapia anticoagulante si intende un trattamento medico che ha lo scopo di rallentare la normale coagulazione del sangue. Con questa definizione si intendono una serie di trattamenti che permettono di mantenere il sangue fluido evitando che si formino coaguli e che una persona vada incontro a complicanze trombotiche. Rientrano in questa definizione anche i regimi terapeutici volti a ostacolare l’accrescimento di trombi che si siano già eventualmente formati. I farmaci anticoagulanti sono pertanto una terapia fondamentale in ambito medico, spesso salvavita, ma nel contempo sono legati a complicanze non indifferenti.

Questa definizione non si riferisce quindi a un unico farmaco/principio attivo, ma include diverse tipologie di farmaci, che differiscono tra di loro:

per le differenti vie di somministrazione
- orale: ad esempio farmaci TAO (terapia anticoagulante orale) e i nuovi anticoagulanti orali (NAO), questi ultimi detti anche anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC): tutti questi composti hanno il vantaggio di poter essere assunti a domicilio anche per periodi molto lunghi;
- sottocutanea: ad esempio l’eparina a basso peso molecolare;
- endovenosa: si tratta sempre di terapie ad esclusivo uso ospedaliero;
per il fatto di esercitare la loro attività terapeutica attraverso specifici meccanismi d’azione. Tutti questi composti sono però accomunati da una fondamentale attività che consiste – come sopra accennato – nell’interferire a vari livelli con il complesso processo della coagulazione.

Appare quindi necessario a questo punto, per meglio chiarire cosa sia e a che cosa serva la terapia anticoagulante, definire anche cosa si intenda per “coagulazione” come sarà chiarito nel paragrafo successivo.

Definizione di coagulazione

Per coagulazione del sangue si intende quel processo che trasforma una parte di sangue fluido in una massa solida meglio nota come coagulo. Il processo coagulativo vede l’intervento di molteplici fattori ed è accuratamente regolato dall’organismo affinché avvenga nei modi e nei tempi corretti (omeostasi fra forze pro-coagulanti e forze anticoagulanti e fibrinolitiche). Una coagulazione insufficiente o una coagulazione eccessiva, infatti, possono dare origine a conseguenze ugualmente gravi e pericolose. Nel primo caso si può assistere a una eccessiva perdita di sangue anche per piccole ferite, nel secondo caso, invece, si può assistere alla formazione di coaguli anche quando non necessari e in distretti in cui non occorrerebbe l’intervento del processo coagulativo, con conseguente ostruzione del vaso e pericolo di distacco del coagulo (cosiddetta trombosi).

In realtà la coagulazione è – a sua volta – parte di un processo più ampio chiamato “emostasi” che viene definita come l’insieme di quei meccanismi volti ad arrestare la fuoriuscita del sangue in seguito a una lesione a carico di un vaso sanguigno. La coagulazione vera e propria prevede come attori principali i cosiddetti fattori della coagulazione. Questi ultimi si attivano in maniera sequenziale (cioè ciascun fattore coinvolto svolge la funzione di attivatore del fattore che viene dopo): ecco perché si parla di una vera e propria “cascata della coagulazione“. Il processo si conclude con la formazione della rete di fibrina che intrappolerà le cellule del sangue originando il cosiddetto coagulo (detto anche trombo).

Senza una corretta sequenza di reazioni il coagulo non si formerebbe. La terapia anticoagulante a cui accennavamo prima va proprio a ostacolare questi processi quando siano ridondanti.

Definizione delle principali patologie in cui vengono utilizzati gli anticoagulanti nei pazienti di età avanzata

Abbiamo visto che, per definizione, la terapia anticoagulante è volta a combattere una eccessiva trombosi del sangue. Per quanto riguarda più specificatamente l’età anziana, si può affermare che il principale ambito di utilizzo di questi farmaci consiste nel trattamento e nella prevenzione delle malattie cardiovascolari. Queste ultime rappresentano già ora la prima causa di morte nei soggetti over 75 anni e, con l’aumentare dell’età media, sono attese avere un impatto e una diffusione sempre maggiori, anche in termini di costi sul sistema sanitario.

Le malattie cardiovascolari più frequenti in età avanzata sono la trombosi stessa, l’insufficienza venosa e l’arteriosclerosi. La trombosi, come già spiegato prima, indica la presenza di trombi (coaguli) a livello dei vasi (in genere vene, ma talvolta arterie) o del cuore. L’insufficienza venosa consiste nell’incapacità delle valvole degli arti inferiori di drenare il sangue e pomparlo verso il cuore, con un conseguente ristagno. L’arteriosclerosi, invece, è una delle malattie degli anziani più gravi e frequenti e coinvolge le arterie: il termine indica un indurimento delle arterie e viene utilizzato generalmente per identificare il deposito di materiale grasso sulle pareti delle arterie. Queste condizioni appena elencate condizionano a loro volta moltissimi stati morbosi, tanto che volendo sinteticamente elencare le cause più comuni di utilizzo di questi farmaci negli anziani vanno menzionate tutte le seguenti situazioni:

Profilassi del tromboembolismo venoso: è la situazione in cui la persona per un determinato periodo di tempo necessita di allettamento, o comunque avrà una mobilità ridotta, con conseguente circolazione sanguigna rallentata e maggior rischio di formazione di coaguli. Fra le situazioni più comuni ci sono le fratture agli arti inferiori, gli interventi chirurgici agli arti inferiori e l’allettamento cronico;
Trombosi venosa profonda (TVP): è la formazione di un coagulo che va ad occludere un vaso di un arto (comunemente un arto inferiore, ma – anche se raramente – può accadere anche agli arti superiori), comportando un ridotto flusso ematico all’arto stesso. La persona solitamente si presenta in Pronto soccorso con l’arto edematoso (da inadeguato circolo), caldo e dolente. Il trattamento anticoagulante è necessario al fine dello scioglimento del trombo e del ripristino del normale flusso ematico;
Embolia polmonare: è una grave condizione medica, contraddistinta dall’ostruzione di una o più arterie polmonari. Come suggerisce la parola “embolia”, il protagonista del fenomeno ostruttivo a carico di uno dei vasi sopra citati è un embolo circolante nel sangue (cioè un trombo che si è staccato e ha iniziato a circolare nel sangue). Nella maggior parte dei casi, l’embolia polmonare è una complicanza della trombosi venosa profonda; in tali circostanze, l’embolo responsabile dell’ostruzione è un coagulo sanguigno derivante dallo sfaldamento di un trombo formatosi, il più delle volte, in una vena profonda della gamba. La terapia anticoagulante serve proprio a sciogliere questi coaguli/emboli;
Fibrillazione atriale: è una patologia frequente, si tratta della più comune aritmia (vale a dire presenza di ritmo cardiaco irregolare) della popolazione anziana (ne è affetto ben il 10% dei soggetti sopra i 75 anni di età). Spesso la fibrillazione atriale è acuta e risponde al trattamento immediato con antiaritmici in Pronto Soccorso. Altrettanto frequentemente è una patologia cronica, che necessita di un trattamento anticoagulante cronico. L’assunzione di anticoagulanti, in questo caso, è legata al fatto che, essendoci una contrazione cardiaca irregolare, il flusso ematico che entra in circolo è anch’esso irregolare e discontinuo. Questo può comportare stasi ematica, con conseguente formazione di coaguli che andando in circolo possono, nei casi più gravi, andare a depositarsi nei vasi dei polmoni (cosiddetta embolia polmonare);
Valvulopatie, cardiomiopatia dilatativa, protesi valvolari, infarto: sono tutte patologie del cuore ad alto rischio di formazione di coaguli. Le valvulopatie sono una serie di patologie che riguardano le valvole cardiache e che impediscono il corretto passaggio di sangue durante le contrazioni del cuore, rallentandolo o rendendolo comunque vorticoso: questo esita in un aumentato rischio trombotico, tanto più se la valvulopatia è accompagnata da fibrillazione atriale. La cardiomiopatia dilatativa è in un insieme di disturbi del muscolo cardiaco in cui i ventricoli (le due camere inferiori del cuore) si allargano (dilatano), ma non sono in grado di pompare una quantità di sangue sufficiente per le necessità dell’organismo, causando un’insufficienza cardiaca. In questa condizione possono formarsi trombi sulle pareti della camera cardiaca a causa del ristagno di sangue nel cuore ingrossato: i coaguli possono poi frammentarsi (diventando emboli) e passare dal cuore ai vasi dell’intero organismo ostruendoli e causando una lesione dell’organo che irrorano. Le protesi valvolari sono interventi cardiochirurgici che predispongono il paziente ad un alto rischio di formazione trombotica; per questo motivo è fortemente raccomandato l’utilizzo di anticoagulanti al fine di aumentare la fluidità del sangue. L’infarto del miocardio è l’ischemia (carenza di flusso sanguigno) di una zona del cuore secondaria alla formazione di un trombo che ha impedito il normale flusso cardiaco e che presuppone, quindi, un problema coagulativo.