Definizione
L’ipertrofia prostatica benigna (IPB) è una condizione in cui la prostata, ghiandola che hanno solo le persone di sesso maschile localizzata sotto la vescica, aumenta di volume, determinando un rallentamento del flusso urinario fino ad impedire il corretto svuotamento della vescica.
L’ipertrofia prostatica benigna è una condizione tipica dell’invecchiamento. I sintomi dell’IPB, infatti, si manifestano tanto più frequentemente man mano che l’età avanza, colpendo circa il 25% degli uomini intorno ai 55 anni e fino al 50% degli uomini sopra i 75 anni d’età. Da un punto di vista istologico, le modificazioni tipiche legate all’IPB sono presenti in circa il 20% degli uomini tra i 41 e i 50 anni, nel 50% tra i 51 e i 60 anni, e nel 90% dopo gli 80 anni.
È fondamentale ricordare che non vi è alcuna correlazione tra ipertrofia prostatica benigna e cancro alla prostata, ovvero l’adenocarcinoma prostatico: la prima, infatti, è una patologia che si manifesta principalmente con l’ostruzione del tratto urinario; l’adenocarcinoma, d’altra parte, raramente si manifesta con gli stessi sintomi e molto spesso viene diagnosticato in maniera incidentale a seguito del riscontro, nelle analisi del sangue, di un valore del marcatore PSA elevato.
Cause
Le cause dell’IPB sono legate al fisiologico invecchiamento dell’organismo maschile, caratterizzato da una rimodulazione degli equilibri ormonali, in cui i livelli di androgeni (come il testosterone) diminuiscono e i livelli di estrogeni aumentano. Tale incremento, attraverso meccanismi piuttosto complessi, rende la prostata molto più sensibile al testosterone che è presente nel sangue. A sua volta il testosterone ha un effetto cosiddetto trofico sulle cellule della prostata, cioè le fa aumentare di dimensioni e numero. Il risultato è che tutta la ghiandola diventa più grande e, in questo modo, “comprime” una parte di uretra (il canale che parte dalla vescica e che trasporta l’urina), provocando un’ostruzione al normale deflusso di urina.
Tutto ciò porta ai sintomi tipici della IPB, che sono dovuti sia all’ostruzione dell’uretra vera e propria, sia all’adattamento della vescica all’aumento dimensionale della prostata. In condizioni normali, infatti, la componente muscolare della vescica (il muscolo detrusore), si contrae durante la minzione (cioè l’emissione dell’urina) per permetterne lo svuotamento completo. In caso di ipertrofia della prostata il muscolo della vescica diventa più spesso e si contrae più vigorosamente, causando lo stimolo impellente di urinare con maggiore frequenza.
Sintomi e Complicanze
Tra i sintomi della IPB ricordiamo:
• la persona è costretta a urinare nuovamente poco tempo dopo una prima minzione
• getto urinario debole
• gocciolamento post-minzionale
• prolungamento del tempo di minzione
• senso di incompleto svuotamento
• necessità di utilizzare i muscoli dell’addome per svuotare la vescica
• presenza di uno stimolo urinario impellente, difficilmente controllabile
• necessità di urinare molto spesso
• necessità di alzarsi durante la notte per svuotare la vescica
Se trascurata, l’ipertrofia della prostata può portare ad alcune complicanze, tra cui:
• ritenzione urinaria acuta: un’urgenza che necessita di accesso al pronto soccorso e del posizionamento di un catetere vescicale
• infezioni urinarie ricorrenti: se la vescica non si svuota completamente, l’urina residua può portare alla comparsa di infezioni urinarie
• diverticolosi vescicale: le elevate pressioni necessarie per urinare possono causare la comparsa di diverticoli (ovvero delle estroflessioni della mucosa all’interno della vescica)
• calcolosi vescicale: la presenza di abbondante residuo di urina dopo la minzione può portare alla comparsa di calcoli di dimensioni variabili
• insufficienza renale.
Diagnosi
La diagnosi di IPB si basa su:
• visita urologica, durante la quale l’urologo accerta e valuta la presenza dei sintomi della IPB. Inoltre, l’esame obiettivo, e in particolare modo l’esplorazione rettale, permette al medico di farsi un’idea sulle effettive dimensioni della prostata. È importante sottolineare che non sempre le dimensioni prostatiche sono correlate alla gravità dei sintomi. Perciò ad alcuni pazienti potrebbe venir chiesto di compilare specifici questionari per valutare la gravità dei sintomi;
• uroflussometria: esame funzionale che permette di determinare le caratteristiche del flusso urinario;
• ecografia dell’addome con valutazione del residuo post-minzionale: permette di valutare eventuali segni di scompenso funzionale della vescica (come per esempio ispessimento delle pareti, presenza di diverticoli, presenza di calcoli) nonché di avere una stima delle dimensioni prostatiche;
• esame urodinamico invasivo: esame riservato solo a pazienti selezionati. È uno studio completo del ciclo minzionale, che permette di valutare sia la fase di riempimento che quella di svuotamento;
• cistoscopia trans-uretrale: esame che può essere utile per escludere altre patologie che possono causare sintomi simili alla IPB.
Terapia
A seconda dell’entità dei sintomi, della presenza di complicanze e delle effettive dimensioni della prostata, la terapia della IPB può essere sia farmacologica che chirurgica.
In assenza di complicanze, la terapia farmacologica è il primo passo. Le classi di farmaci utilizzate (sia in monoterapia che in combinazione tra loro) sono le seguenti:
• fitoterapici: nelle fasi iniziali si può ricorrere all’utilizzo di farmaci fitoterapici (derivati dalla Serenoa repens) che vantano effetti anti-infiammatori sulla prostata;
• alfa-litici: questa categoria di farmaci viene utilizzata per prostate di piccolo/medio volume e sintomatologia moderata. Essi agiscono diminuendo lo stato di contrazione della muscolatura della prostata. I principali effetti collaterali sono l’ipotensione e l’eiaculazione retrograda;
• inibitori delle 5-alfa-reduttasi: questi farmaci sono indicati per prostate di medio/grande volume, con sintomi moderati/severi e/o alti residui post-minzionali. Il loro effetto principale è una diminuzione del volume della prostata. Il principale effetto collaterale è il calo del desiderio sessuale;
• anticolinergici: hanno un effetto principalmente sui sintomi della fase di riempimento, come il bisogno di urinare più spesso, di svegliarsi la notte per urinare. I principali effetti collaterali sono la secchezza della bocca e disturbi gastrointestinali;
• beta-3 agonisti: provocano un rilassamento del muscolo della vescica in grado di alleviare i sintomi della IBP. Rispetto agli anticolinergici, causano una minore secchezza della bocca;
• inibitori della fosfodiesterasi-5: riducono il tono della muscolatura della vescica, dell’uretra e della prostata, riducendo anche l’infiammazione cronica di prostata e vescica.
In caso di fallimento terapeutico o in presenza di quadri ostruttivi particolarmente severi con complicanze si deve ricorrere alla chirurgia. Nella maggior parte dei casi l’approccio chirurgico della ipertrofia prostatica benigna è di tipo endoscopico (tecnica chirurgica mininvasiva che prevede passaggio degli strumenti operatori attraverso le vie naturali, senza incisione). In alcuni casi potrebbe essere necessario un intervento chirurgico, più invasivo dell’endoscopia.
Bibliografia
• Smith & Tanagho’s General Urology, 19e Eds. Jack W. McAninch, and Tom F. Lue. McGraw Hill, 2020
• Campbell-Walsh Urology, 11th ed., International edition, Elsevier, 2016
• EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). Gravas (Chair), J.N. Cornu, M. Gacci, C. Gratzke, T.R.W. Herrmann, C. Mamoulakis, M. Rieken, M.J. Speakman, K.A.O. Tikkinen Guidelines Associates: M. Karavitakis, I. Kyriazis, S. Malde, V. Sakalis, R. Umbach. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan 2021. Publisher: EAU Guidelines Office. Place published: Arnhem, The Netherlands.
