INCONTINENZA URINARIA MASCHILE

Definizione ed epidemiologia

L’incontinenza urinaria è la “perdita involontaria di urina tale da costituire un problema sociale ed igienico”, secondo la definizione della Società Internazionale di Continenza (ICS). Seppure l’incontinenza sia una condizione molto più frequente nel sesso femminile, sono molti gli uomini che ne sono affetti: si stima una prevalenza fino al 40% nella popolazione maschile over 60.

In base alle modalità e alle situazioni in cui essa si verifica si distinguono tre principali tipi di incontinenza:

• incontinenza da sforzo (o da stress): perdita involontaria di urina in seguito a sforzo, come attività fisica, starnuto o colpo di tosse
• incontinenza da urgenza: perdita involontaria di urina associata ad urgenza minzionale
• incontinenza mista: perdita involontaria di urina con componente da urgenza e da sforzo

Classificazione e cause

L’incontinenza urinaria può essere classificata in base alla sua durata come cronica oppure transitoria.

L’incontinenza urinaria transitoria può verificarsi in concomitanza di un’infezione delle vie urinarie o come conseguenza di malattie nefrologiche, esacerbazione di malattie cardiologiche, assunzione di alcuni farmaci e generalmente si risolve in maniera spontanea nell’arco di alcuni giorni/settimane. L’incontinenza cronica, invece, può invece derivare da alterazioni anatomiche o funzionali dell’apparato urogenitale ed è spesso persistente e progressiva.

L’incontinenza urinaria da urgenza è la forma più frequente di incontinenza cronica negli anziani (sia uomini che donne). Essa è caratterizzata da un improvviso bisogno di urinarie, difficile da procrastinare, spesso associata ad aumentata frequenza minzionale (pollachiuria) e minzioni notturne (nicturia). Nella popolazione maschile over 50, la presenza di urgenza minzionale con o senza perdita involontaria di urina può essere la conseguenza di un’iperplasia prostatica benigna (IPB), condizione caratterizzata dal fisiologico ingrandimento della ghiandola prostatica che può causare vari sintomi urinari. Per cui, qualora si riscontrasse la presenza di urgenza minzionale (magari con la perdita di qualche goccia di urina), necessità di alzarsi spesso la notte per urinare o getto urinario “debole” è importante rivolgersi ad un urologo poiché esistono molte terapie efficaci per alleviare tali sintomi.

L’incontinenza urinaria da sforzo è invece caratterizzata dalla perdita involontaria di urina associata a colpi di tosse, starnuti, sollevamento di pesi, salire le scale etc. Nella popolazione maschile questo tipo di incontinenza si verifica quasi esclusivamente dopo l’intervento di prostatectomia radicale per neoplasia prostatica. Le perdite urinarie sono generalmente di lieve entità e nell’arco di 6-12 mesi dall’intervento la maggior parte dei pazienti (>90%) recupera la continenza. Molto raramente l’incontinenza urinaria da sforzo si verifica invece dopo interventi endoscopici per ipertrofia prostatica (<1% dei casi).

Infine, è importante distinguere l’incontinenza urinaria da sforzo dall’iscuria paradossa. Quest’ultima è caratterizzata da perdita involontaria di urina, spesso sotto sforzo, associata al fatto che la vescica è eccessivamente piena (si pensi ad un vaso colmo d’acqua fino all’orlo, ogni volta che se ne aggiunge altra, questa strariperà). Quest’ultima condizione è causata da una ritenzione cronica di urina ed è molto facile confonderla con un’incontinenza da sforzo: è importante dunque rivolgersi al medico qualora si sperimentino sintomi simili.

Diagnosi

La diagnosi di incontinenza urinaria è fondamentalmente clinica: è infatti sufficiente che il paziente lamenti una perdita involontaria di urina. Spetterà poi al medico, attraverso una attenta anamnesi, definirne l’entità, la durata e i sintomi associati.

È molto importante, inoltre, che i pazienti tengano un diario minzionale, ovvero un resoconto (giornaliero o settimanale) del numero di minzioni, della quantità e, eventualmente, anche dell’apporto idrico. Accanto alla storia clinica, esistono anche esami strumentali specifici per studiare la funzionalità della vescica. Fra questi il più importante è il test urodinamico invasivo, un esame che permette di valutare la contrattilità della vescica, le pressioni minzionali, la competenza sfinterica, la presenza di incontinenza etc. Esso consiste nell’introduzione in vescica e nel retto di alcuni trasduttori di segnale che analizzano le pressioni che si sviluppano all’atto della minzione. Questo esame permette di valutare la presenza di una vescica iperattiva, o di studiare la competenza dello sfintere uretrale, tutti elementi che aiuteranno a definire meglio la terapia successiva.

Terapia

Il trattamento dell’incontinenza, soprattutto nei pazienti più anziani, deve essere individualizzato sulla base del tipo di incontinenza, della sua entità, dell’età del paziente e delle sue comorbidità. In genere, la prima raccomandazione riguarda cambiamenti dello stile di vita come perdita di peso, modifiche alimentari come limitare la caffeina, ridurre la stipsi, smettere di fumare e fare attività fisica.

Incontinenza urinaria da urgenza

Il trattamento dell’incontinenza urinaria da urgenza spesso inizia con modifiche dell’apporto idrico e tecniche comportamentali, come urinare a intervalli definiti. Esistono poi numerosi farmaci anticolinergici (darifenacina, fesoterodine, imidafenacina, propiverina, solifenacina, tolterodine, trospio, ossibutinina) o beta3-agonisti (mirabegron) efficaci nel diminuire le contrazioni della vescica. Questi farmaci possono avere degli effetti collaterali come stipsi, secchezza delle fauci, mal di testa e, nei più anziani, confusione. I trattamenti chirurgici per l’incontinenza da urgenza devono essere effettuati nei casi in cui fallisca la terapia farmacologica e sono rappresentati da interventi quali l’iniezione intravescicale di tossina botulinica o l’impianto di un neuromodulatore sacrale.

Incontinenza urinaria da sforzo

Il trattamento parte dalla riabilitazione del pavimento pelvico che può portare ad una diminuzione delle perdite urinarie fino alla loro quasi totale scomparsa. Consiste in cicli ripetuti di contrazioni del pavimento pelvico che possono essere eseguite dovunque (a casa, in macchina, al lavoro) e servono ad aumentare il tono della muscolatura pelvica al fine di garantire una migliore continenza.
Qualora la riabilitazione fallisse, esistono trattamenti chirurgici mirati al ripristino delle strutture anatomiche e funzionali che vengono spesso danneggiate dalla chirurgica prostatica.
A seconda del tipo di danno funzionale e dell’entità dell’incontinenza, le opzioni chirurgiche sono:

• Posizionamento di sling sottouretrali: indicati nel caso di incontinenza lieve e moderata senza deficit sfinterico. Alcuni sono regolabili per cui è possibile regolare l’azione del dispositivo nel tempo qualora questa non dovesse essere adatta.
• Posizionamento di sfintere artificiale: indicato nel caso di incontinenza grave, con deficit sfinterico. Si tratta di dispositivi che garantiscono l’aumento della resistenza uretrale attraverso un sistema idraulico. Ad ogni minzione, il paziente dovrà attivare il dispositivo attraverso un apposito interruttore inserito nello scroto che permetterà la momentanea disattivazione della protesi e lo svuotamento vescicale.

Bibliografia

• Smith & Tanagho’s General Urology, 19e Eds. Jack W. McAninch, and Tom F. Lue. McGraw Hill, 2020
• Campbell-Walsh Urology, 11th ed., International edition, Elsevier, 2016
• EAU Guidelines on Neuro-Urology, B. Blok (Chair), D. Castro-Diaz, G. Del Popolo, J. Groen, R. Hamid, G. Karsenty, T.M. Kessler, J. Pannek (Vice-chair) Guidelines Associates: H. Ecclestone, S. Musco, B. Padilla-Fernández, A. Sartori, L.A. ‘t Hoen Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan 2021. Publisher: EAU Guidelines Office. Place published: Arnhem, The Netherlands.
• EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2022. ISBN 978-94-92671-16-5.