Nell’ambito della medicina, il dolore è forse il sintomo più comunemente sperimentato dai pazienti. Definito già dalla Medicina Antica come uno dei cinque segni dell’infiammazione (dolor, tumor, rubor, calor e functio laesa), nel corso degli anni il dolore ha assunto miriadi di “qualità” differenti: senso di peso, tipo puntorio etc. Indipendentemente dalla sede e dall’eziologia, secondo la IASP (International Association for the Study of Pain) e secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, il dolore può essere definito come “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a (o come quella associata a) danno tissutale potenziale o in atto”. Non è sempre possibile identificare con precisione le cause della comparsa del dolore, il che porta spesso a condizioni patologiche spesso di difficile gestione che vengono definite “idiopatiche”. In ambito uro-ginecologico il “dolore pelvico” rappresenta forse il paradigma del dolore idiopatico.
La sindrome del dolore pelvico cronico è definita come la comparsa di un dolore localizzato in sede pelvica, senza prova di infezione in atto o di altre condizioni patologiche che lo possano giustificare. È spesso associato a conseguenze negative da un punto di vista cognitivo, comportamentale, sessuale ed emotivo in associazione a sintomi di disfunzione del basso tratto urinario, sessuali, intestinali e, nella donna, ginecologiche.
Nonostante sia una patologia diffusissima, non si hanno ad oggi dati certi riguardo alla sua epidemiologia. Si tratta, a tutti gli effetti, di una patologia sommersa.
Si conosce poco della eziologia del dolore pelvico cronico: nella maggior parte dei casi non è possibile identificare una reale causa del dolore, poiché non vi sono traumi, infezioni o infiammazioni in atto. In una minoranza dei casi, invece, la sindrome del dolore pelvico cronico è la conseguenza di pregressi episodi irritativi o infettivi, come per esempio una prostatite.
Da un punto di vista fisiopatologico, il dolore pelvico cronico nasce da una correlazione tra fattori neurologici e psicologici. In condizioni normali, il dolore è il risultato dell’attivazione di alcuni recettori periferici, chiamati nocicettori, che inviano un segnale al cervello attraverso le fibre nervose delle corna dorsali del midollo; a livello encefalico queste informazioni vengono integrate con altri dati provenienti dall’ambiente esterno e dalla nostra coscienza. I risultati di questi fenomeni sono la percezione e la comprensione del dolore. Alla base del dolore pelvico cronico c’è il concetto di sensitizzazione, ovvero un fenomeno secondo il quale, per cause ancora sconosciute, vi è un abbassamento della soglia del dolore, che viene evocato anche per stimoli non consoni (come quelli cutanei, termici etc). In poche parole, questi pazienti avvertono dolore anche per stimoli che non dovrebbero evocarlo.
In alcune circostanze, inoltre, il dolore cronico può essere anche la conseguenza dell’infiammazione o irritazione di alcuni nervi sensitivi: il nervo pudendo è un nervo misto responsabile dell’innervazione dei genitali esterni e dei muscoli del pavimento pelvico sia nell’uomo che nella donna; quando si infiamma porta ad una sintomatologia dolorosa pelvica molto invalidante e spesso associata anche a disturbi della sfera sessuale.
Una sindrome…tanti dolori
Da un punto di vista strettamente sintomatologico il termine “dolore pelvico” è estremamente impreciso, poiché racchiude al suo interno una serie di manifestazioni molto diverse. Nel maschio la sindrome del dolore pelvico cronico può manifestarsi come:
- Dolore prostatico: spesso successivo a una prostatite, si tratta di un dolore localizzato a livello centro-perineale senza evidenza istologica di infiammazione.
- Dolore scrotale: il dolore è percepito a livello di testicolo, epididimo e scroto.
- Dolore vescicale: un dolore al basso ventre, con o senza sintomatologia urinaria associata
- Dolore uretrale
- Disfunzioni sessuali: spesso il dolore pelvico cronico si associa a deficit erettile o a turbe dell’eiaculazione. Le cause di questi disturbi possono solo in parte essere ricondotte alla sfera psicologica, che comunque gioca un ruolo fondamentale.
Nessuna “pillola della felicità”
Poiché non vi è una chiara causa del dolore pelvico cronico, la terapia è molto spesso complessa, basata sia sul benessere psicologico che sul controllo farmacologico del dolore.
Il primo e più importante approccio è quello psicologico: nella quasi totalità delle volte la sindrome del dolore pelvico cronico si associa a stati d’ansia o a turbe dell’umore che innescano un circolo vizioso, la cui rottura è assolutamente necessaria per la risoluzione del quadro.
Una figura di spicco nella terapia della sindrome del dolore pelvico cronico è il fisioterapista: per le persone affette da sindrome del dolore pelvico è fondamentale imparare a rilassare il pavimento pelvico in concomitanza con il dolore poiché spesso la contrazione della muscolatura pelvica per dolore rappresenta essa stessa una causa di dolore (circolo vizioso dolore-spasmo-dolore). La fisiokinesiterapia, associata eventualmente all’utilizzo di appositi presidi, rappresenta spesso una validissima terapia per la gestione del dolore. Esistono anche evidenze riguardo all’uso di elettroterapia, agopuntura, terapia con le onde d’urto etc, seppur la disponibilità di questi presidi possa cambiare tra i vari Centri.
Da un punto di vista farmacologico non vi sono evidenze di una terapia specifica per il dolore pelvico cronico. L’utilizzo di antinfiammatori non steroidei, come ad esempio l’ibuprofene, è raccomandato per le fasi iniziali, ma non è consigliato per terapie a lungo termine. L’eventuale indicazione all’assunzione di farmaci dipende dalla possibile causa che sottende al dolore.
Nel caso di dolore prostatico che dura da meno di un anno è possibile avviare una terapia antibiotica, eventualmente associata ad alfalitici o a fitoterapici, come la Serenoa Repens. Nel caso dei dolori vescicali, terapie a base di acido ialuronico (orale o topico) possono portare benefici. Nel caso i trattamenti conservativi non sortissero l’effetto desiderato, è possibile a quel punto ricorrere a terapie più invasive come la neuromodulazione sacrale. Tale tecnica consiste nell’impiantare degli elettrodi a livello del ramo ventrale di un nervo sacrale all’ingresso del cavo pelvico.
La diagnosi di dolore pelvico cronico è una diagnosi di esclusione, per cui spesso i pazienti si ritrovano a effettuare numerosi esami prima di giungere a una diagnosi definitiva. Allo stesso modo, la terapia è spesso molto complessa e non bisogna mai dimenticare il ruolo fondamentale della componente psicologica.
Bibliografia
EAU guidelines, Chronic Pelvic Pain; EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Paris 2024. ISBN 978-94-92671-12-3.
Polackwich AS, Shoskes DA. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a review of evaluation and therapy. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2016 Jun;19(2):132-8. doi: 10.1038/pcan.2016.8. Epub 2016 Mar 8. PMID: 26951713.
