Aderenza terapeutica: ti sei ricordato di prendere le medicine?

Gli operatori sanitari parlano spesso di compliance o di aderenza alla terapia come di un fattore critico per la salute. Il concetto è semplice, intuitivo: i farmaci funzionano solo se vengono presi, nei modi e nei tempi indicati. Facile no? Non è facile per niente, a guardare i dati: secondo l’OMS l’aderenza alla terapia tra le persone che soffrono di una malattia cronica raggiunge una media del 50%, nei paesi sviluppati. Si tratta di un dato preoccupanti alla luce delle conseguenze.
Se la terapia non viene seguita come indicato, non soltanto si sprecano ingenti risorse economiche, non soltanto si riduce l’efficacia, ma si va incontro anche a potenziali rischi per la salute (rischio di sviluppare dipendenza, effetti collaterali, resistenza al principio attivo, astinenza, effetto rebound, ecc).
Se l’aderenza terapeutica non è affatto un fenomeno scontato, le cose si complicano ulteriormente con l’avanzare dell’età, quando le malattie croniche si sommano e i farmaci da assumere quotidianamente aumentano.

Secondo l’OMS “L’adesione ai trattamenti è essenziale per il benessere dei pazienti anziani ed è quindi una componente di assistenza di fondamentale importanza. Negli anziani, è stato riscontrato che la mancata osservanza delle raccomandazioni e dei trattamenti medici aumenta la probabilità di insuccesso terapeutico ed è responsabile di complicazioni non necessarie, con conseguente aumento della spesa per l’assistenza sanitaria, nonché disabilità e morte precoce. […]Le alterazioni legate all’età nella farmacocinetica e nella farmacodinamica rendono questa popolazione ancora più vulnerabile ai problemi derivanti dalla non aderenza”.

Perché non assumiamo le terapie correttamente e con continuità? Per chi non ha mai dovuto seguire una terapia a lungo (fortunati!) può sembrare difficile da capire, potrebbe essere giudicato un segno di irrazionalità e irresponsabilità, ma chiunque abbia provato può immaginare facilmente quali sono gli ostacoli e le difficoltà.

Le barriere all’aderenza

Le barriere all’aderenza terapeutica, in generale, possono essere intenzionali o non intenzionali. Barriere intenzionali per esempio sono quelle legate a specifiche convinzioni (per esempio che il farmaco non sia necessario o che abbia “già fatto il suo dovere” e non c’è necessità di proseguire con l’assunzione), a stati emotivi e psicologici (il rifiuto della malattia, stati depressivi), a paure (paura di sviluppare dipendenza, paura degli effetti collaterali che a volte sono percepiti come più gravi della malattia stessa).
Ma molte barriere sono non intenzionali (la dimenticanza, la mancata comprensione delle istruzioni),  legate a caratteristiche oggettive della terapia (assunzioni troppo frequenti o istruzioni complicate) o del farmaco (cattivo gusto od odore, difficoltà a deglutire compresse o capsule, problemi nell’aprire i flaconi). Ci sono poi problemi legati ai costi o difficoltà nel reperire il farmaco. E infine c’è la sfiducia nel medico che ha effettuato la prescrizione.

Per sintetizzare, quello dell’aderenza terapeutica è un problema multifattoriale. Sono 5 le dimensioni che lo caratterizzano:

• Fattori socio-economici
• Fattori correlati al sistema sanitario o al personale sanitario
• Fattori correlati alla patologia
• Fattori correlati al farmaco/trattamento
• Fattori correlati al paziente

Tra i fattori socio-economici rientra anche l’età.
Tuttavia sono ancora pochi gli studi sull’aderenza terapeutica nelle persone in età avanzata: secondo una recente revisione della letteratura scientifica, una cattiva aderenza terapeutica in età avanzata è principalmente correlata alla complessità del regime terapeutico, alle prescrizioni da parte di diversi specialisti e a problemi legati alla conservazione e alla formulazione del farmaco. La polimorbidità e il declino cognitivo sono ostacoli maggiori rispetto al solo parametro dell’età.

L’alleanza terapeutica: le fondamenta dell’aderenza

Quando parliamo di aderenza terapeutica non si tratta di trovare un colpevole, un responsabile. Impostare il problema in questo modo, considerando il paziente come più o meno “obbediente” è un atteggiamento paternalistico che rischia di perdere di vista la complessità del fenomeno, che, come abbiamo visto, include altri determinanti oltre a quelli correlati al paziente.

L’OMS lo dichiara esplicitamente: “Patients need to be supported, not blamed” (I pazienti hanno bisogno di essere supportati non incolpati).

D’altro canto non ci sono prove certe su quali interventi possono migliorare l’aderenza alla terapia, i medici non hanno una strategia che funzioni da bacchetta magica per risolvere il problema dell’aderenza: servono interventi personalizzati e mirati sul singolo. Interventi personalizzati significa conoscere la persona, il paziente con le sue preferenze, le sue convinzioni, il suo quadro patologico (che negli anziani sappiamo può essere complesso), i suoi bisogni, le sue paure, le sue aspettative.

La terapia deve essere inserita in un contesto di fiducia in cui medico e paziente collaborano alla sua buona riuscita: è importante che gli obiettivi, i benefici (e i possibili rischi o effetti collaterali) della terapia siano chiaramente compresi dal paziente (o dal caregiver), attraverso un’adeguata educazione. Il canale del dialogo deve rimanere aperto per affrontare eventuali dubbi, paure o necessità che possono emergere nel tempo.

Un coinvolgimento attivo del paziente (o del caregiver)

E questo vale sempre, ma ancora di più con le persone in età avanzata: tra i temi da affrontare in un colloquio dovrebbero esserci la valutazione delle preferenze nella scelta della forma farmaceutica e dei tempi di somministrazione, le modalità di conservazione, la possibilità di ricevere supporto da familiari e caregiver, soprattutto in caso di declino cognitivo.

In questa fascia di popolazione, per migliorare l’aderenza terapeutica potrebbe essere più efficace di qualsiasi altro intervento, una revisione del piano terapeutico (quanti famaci vengono assunti quotidianamente? Con quale frequenza?), con l’obiettivo di semplificare o di deprescrivere (Sono tutti davvero necessari? È possibile accorpare le somministrazioni?). Naturalmente avere un unico medico come punto di riferimento permetterebbe la visione di insieme e un migliore monitoraggio dell’aderenza o delle cause di una mancata aderenza, soprattutto in fasi delicate come una variazione nella terapia.

Soluzioni a portata di mano

Cambiamo punto di vista: che cosa posso fare io come paziente per riuscire a seguire meglio la terapia. In primo luogo, collaborare attivamente con il personale sanitario, perché l’alleanza terapeutica è bidirezionale: fare domande, esprimere il proprio punto di vista, dare fiducia a chi si prende cura di voi. E, nel concreto, si può anche chiedere un promemoria scritto della terapia prescritta, durante la visita.

Per alcune patologie, per esempio quelle che richiedono come parte integrante del trattamento cambiamenti nello stile di vita, i gruppi di supporto tra pari possono essere utili anche per migliorare l’aderenza terapeutica.

Poi ci sono alcuni stratagemmi che possono essere di aiuto:

• Acquistare i farmaci sempre nella stessa farmacia: il farmacista diventerà un ulteriore alleato nel monitoraggio e potrà consigliarci meglio, conoscendo le terapie che seguiamo
• Associare l’assunzione a un’azione quotidiana, come lavarsi i denti, ai pasti
• Promemoria: un post-it o un foglio con una tabella dettagliata del piano terapeutico sono un prezioso supporto alla memoria.
• App: per chi ama la tecnologia, esistono numerose app che permettono di impostare dei promemoria e degli alert per ricordarsi di assumere il farmaco
• Portapillole settimanali: hanno scomparti suddivisi giorno per giorno (se la terapia prevede di suddividere una compressa a metà. Meglio farlo una volta a settimana)
• Coinvolgere i familiari: fatevi aiutare, approfittando delle persone che avete vicine per leggere meglio un’etichetta o per preparare la tabella-promemoria

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