Nell’ambito della medicina il dolore è forse il sintomo più comunemente sperimentato dai pazienti. Definito già dalla Medicina Antica come uno dei cinque segni dell’infiammazione (dolor, tumor, rubor, calor e functio laesa), nel corso degli anni il dolore è stato descritto con una miriade di caratteristiche differenti, come sensazione di peso, dolore puntorio e molte altre. Indipendentemente dalla sede e dall’eziologia, secondo la IASP (International Association for theStudy of Pain) e secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, il dolore è definibile come “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a (o come quella associata a) danno tissutale potenziale o in atto”.
Non è sempre possibile identificare esattamente le cause della comparsa del dolore, definendo in tal modo condizioni patologiche spesso di difficile gestione che vengono definite “idiopatiche”. In ambito uro-ginecologico il “dolore pelvico” è forse il paradigma del dolore idiopatico.
La sindrome del dolore pelvico cronico è definita come la comparsa di un dolore localizzato in sede pelvica, senza prova di infezione in atto o di altre condizioni patologiche che lo possano giustificare. È spesso associato a conseguenze negative da un punto di vista cognitivo, comportamentale, sessuale ed emotivo in associazione a sintomi di disfunzione del basso tratto urinario, sessuali, intestinali e, nella donna, ginecologiche.
Nonostante sia una patologia diffusissima, non si hanno ad oggi dati certi riguardo alla sua epidemiologia. Si tratta, a tutti gli effetti, di una patologia sommersa.
Nonostante sia diffusa in entrambi i sessi, sembra però che la sindrome del dolore pelvico cronico colpisca maggiormente il sesso femminile e spesso influenzando negativamente la qualità di vita. Si stima che circa il 10% delle donne riferisce di aver perso alcuni giorni lavorativi a causa della patologia, e che il 45% delle donne ha avuto una diminuzione dell’efficienza lavorativa a causa del dolore.
La pelvi…questa sconosciuta
In anatomia topografica, la pelvi è una regione compresa tra l’addome (superiormente) e gli arti inferiori (inferiormente). Essa contiene numerose strutture muscolari, organi e ossa in parte differenti tra uomo e donna (ossa iliache, osso sacro, coccige, muscoli del pavimento pelvico, muscolatura glutea, vescica, prostata nei maschi, vagina, utero e ovaie nelle donne etc…). Da ciò è facile dedurre come il termine “dolore pelvico” sia in realtà un’entità ben poco definita, all’interno della quale ricadono molteplici situazioni cliniche diverse.
Nelle donne il dolore pelvico cronico può manifestarsi come:
- Cistite interstiziale (o sindrome del dolore vescicale primario): in questo caso il dolore è percepito a livello ipogastrico ed è associato a disturbi urinari come pollachiuria, urgenza minzionale, dolore minzionale (stranguria). La presentazione clinica ricorda una cistite ma non vi è traccia di infezione e gli antibiotici sono inutili.
- Sindrome del dolore vulvare primario: in questo caso il dolore è localizzato a livello della vulva e può essere localizzato (quindi in punti specifici, elicitato dalla palpazione) o generalizzato. Spesso ha un carattere urente, cioè provoca sensazione di bruciore, e si associa alla dispareunia (ovvero il dolore durante i rapporti)
- Sindrome del dolore clitorideo primario
A queste presentazioni “classiche” si associano quadri clinici molto meno specifici come la sindrome dell’intestino irritabile, il dolore coccigeo o il dolore in sede anale. Bisogna inoltre ricordare che il dolore pelvico cronico è molto diffuso tra le donne affette da endometriosi.
Tanti dolori ma nessuna causa
Come nel caso del sesso maschile, anche per la donna la fisiopatologia della sindrome del dolore pelvico cronico è sconosciuta, e sono numerosi i meccanismi biomolecolari proposti.
Anche nella donna il primo meccanismo proposto per spiegare il dolore pelvico cronico è l’infezione: infezioni croniche di vescica, vulva o vagina sono state proposte come origine del dolore pelvico cronico, anche se non si hanno dati certi sul loro ruolo e spesso le terapie antibiotiche sono inefficaci.
Un altro meccanismo proposto è l’ipossia: l’alterazione della microvascolarizzazione delle mucose vescicali o vaginali (come possono verificarsi anche con l’avanzare dell’età) può portare a ipoperfusione e sofferenza ischemica.
Alcuni hanno proposto anche una debolezza del pavimento pelvico come possibile causa di dolore pelvico cronico.
Come spesso accade, è molto probabile che tutti questi meccanismi (e molti altri ancora sconosciuti) intervengano simultaneamente nella genesi del dolore pelvico. Ciò che è certo è che nella sindrome del dolore pelvico cronico si assiste a un danneggiamento dello strato di glicosamminoglicano che riveste le pareti di vescica e vagina. Questo fenomeno attiva una cascata di eventi che porta a una infiammazione neurogenica e all’attivazione delle mast cellule. In condizioni normali il glicosamminoglicano funge da “scudo” contro l’azione irritante dell’urina o di altre sostanze presenti a livello vescico-vaginale. Quando questa barriera cede, l’infiltrazione di queste sostanze negli strati sottomucosi causa l’irritazione delle terminazioni nervose e all’attivazione di un processo infiammatorio neurogenico, che origina cioè dai nervi.
Equilibrio della mente, equilibrio del corpo
Seppur vi siano dei meccanismi molecolari alla base della sindrome del dolore pelvico cronico, è stato anche largamente dimostrato che le componenti psicologica ed emotiva giocano un ruolo fondamentale nella presentazione clinica. L’esperienza del dolore coinvolge molti elementi diversi come pattern comportamentali, emozioni, concentrazione, autocontrollo etc… Un dolore cronico, senza causa e poco responsivo ai farmaci può alterare enormemente il modo con cui percepiamo il dolore, attivando un circolo vizioso in cui la paura e l’ansia del dolore amplificano il dolore stesso. Un fenomeno spesso osservato nelle pazienti affette da sindrome del dolore pelvico cronico è il “pain catastrophizing”, ovvero l’esagerazione nei confronti della percezione del dolore. Questo fenomeno ha tre componenti: ruminazione sullo stimolo doloroso (ovvero, si pensa continuamente al dolore); magnificazione del rischio di stimolazione dolorosa (si pensa che qualunque attività posso scatenare il dolore) e percezione di assenza di controllo. È stata osservata una stretta correlazione tra questi fenomeni e l’entità della presentazione clinica del dolore pelvico
Come si cura la sindrome del dolore pelvico cronico?
Esistono molteplici approcci terapeutici alla sindrome del dolore pelvico cronico, seppur ciascun approccio abbia una efficacia variabile e assolutamente individuale.
- Terapia farmacologica: i farmaci utilizzati per il dolore pelvico cronico vanno dagli antinfiammatori non steroidei agli antibiotici, fino all’utilizzo di antidepressivi e farmaci neuromodulatori. Le evidenze scientifiche a sostegno delle terapie farmacologiche sono scarse, e spesso la risposta è particolarmente soggettiva.
- Terapia comportamentale e psicologica: l’approccio psico-comportamentale svolge un ruolo di primaria importanza nella gestione del dolore pelvico, poiché può aiutare a rompere il ciclo vizioso del “pain catastrophizing”. Nella gestione psicologica dovrebbe anche essere inclusa una valutazione sessuologica per far fronte ai disturbi della sfera sessuale diffusi in queste pazienti
- Fisioterapia: il ruolo del pavimento pelvico nella sindrome del dolore pelvico cronico è un dato di fatto; dunque, esercizi mirati a “rilassare” il pavimento pelvico possono migliorare tantissimo la condizioni clinica delle pazienti. Oltre ai “semplici” esercizi, è possibile anche avviare pratiche di elettrostimolazione o fisiochinesiterapia con l’ausilio di appositi presidi (come, per esempio, la poltrona magnetica).
- Chirurgia: gli interventi chirurgici rappresentano l’ultima spiaggia della gestione del dolore pelvico cronico. In casi selezionati, l’impianto di un neuromodulatore sacrale può migliorare i sintomi, mentre, in Centri altamente specializzati, si può ricorrere a procedure più invasive come la decompressione del nervo pudendo.
Il dolore pelvico cronico può essere una patologia molto invalidante, anche se spesso non se ne conosce la causa. La componente psicologica svolge sicuramente un ruolo primario nella patologia, ma ciò non deve servire a “sminuire” il sintomo (il dolore delle pazienti è reale), ma solo a sottolinearne la complessità.
Bibliografia
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